骨关节炎治疗的演变

骨关节炎治疗的演变太和医院中西结合风湿病专科陈汉玉精选课件骨关节炎（Osteoarthritis)中年以后的慢性、变性性关节疾病多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限病理变化：软骨、软骨下骨板、滑膜等

软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成精选课件精选课件流行病学

——OA发病率最高，未得到应有重视最常见的慢性关节疾病患病率不断增加：人口不断老化肥胖问题日益突出

ArthritisResTher2008,10:R17.精选课件流行病学特征—职业矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节精选课件流行病学特征—区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关肥胖患者的OA发病率为12%～43%37岁时超重20%的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍精选课件目前存在的问题确诊往往太晚，以致丧失治疗时机缺乏临床与生物学标记需要治疗的特征包括疼痛与功能障碍无痛无功能障碍无结构破坏精选课件观念的转变过去OA是退行性疾病，没什么办法现在OA是一个可以控制和治疗的疾病过去的60年中，OA领域内最大的变化，就是态度的变化，而不是知识的变化。精选课件既往的检测方法:X-RAY最明显的病理特征就是“局部区域的软骨破损”----X片上关节间隙的缩窄。精选课件既往的检测方法:大体解剖形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘

关节软骨的破坏精选课件新手段：MRIOA患者普遍存在滑膜炎症钆加强的MRI显示：滑膜增厚的体积与OA的严重程度成正比精选课件新手段:关节镜技术的发展可以非常直观的看见OA患者关节内炎症的存在。有文献证明：超过50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而这些病人却没有临床炎症急性期的症状。精选课件新手段：分子生物学OA滑膜炎有大量炎症因子的分泌精选课件骨关节炎概念的改变“退行性关节病”无法解释的问题临床体征（肿胀、积液、晨僵）--存在滑膜炎软骨没有神经末梢，疼痛的感觉来自哪里

精选课件OA不再仅仅是一个软骨的疾病，而是一个累及整个关节的疾病，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。OA是一个炎症性的疾病退行性关节病→骨关节炎精选课件治疗---强调个体化非药物性：病人教育个性化功能锻炼方案超重或肥胖时减轻体重理疗职业治疗药物治疗外科治疗精选课件治疗目的降低疼痛的程度减轻炎症的水平改善关节的功能减轻关节软骨的降解骨关节炎的目标ACRSubcomitteeonOAGuidelines精选课件OA药物治疗现状目前OA药物治疗主要建立在使用镇痛药、非甾体抗炎药等的基础上。尽管研究已经证明NSAIDs缓解OA症状的有效性，但尚无人证实它们对OA进程有好的作用。关于DMOAD药物的研究仍在进行中。精选课件DMOAD改变病情类药物

Disease-ModifyingOADrugs此类药物的主要作用：延缓疾病的进程阻止关节结构的损伤此类药物的次要作用：减轻患者的症状（疼痛）精选课件已出现的DMOAD药物双醋瑞因（安必丁）氨基葡萄糖（软骨保护剂？）硫酸软骨素透明质酸精选课件文献解读Lancet2011;377:2115–26Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpracticeJohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber大多数发表的文献显示硫酸氨基葡萄糖对疼痛具有一定的疗效，效应值（effectsize）在0.30---0.87之间，但是硫酸氨基葡萄糖对于改善关节功能方面没有任何作用，在结构调节方面也存在严重的争议。硫酸氨基葡萄糖对骨关节炎是否有效，仍然是不确定的。在美国，盐酸氨基葡萄糖已经被证明是无效的。精选课件2012ACR指南（美国风湿病学会）

不建议使用以下药物：硫酸软骨素硫酸氨基葡萄糖精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。精选课件2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸。该条建议对临床治疗带来的很大理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。精选课件AAOS膝关节骨关节炎询证医学指南（2013版）对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。精选课件双醋瑞因IL-1的抑制剂被收录EULAR《骨关节炎指南》2003、2004年版中华医学会风湿病分会制定《骨关节炎指南》2003年版、2010年版中华医学会骨科分会制定《中国骨关节炎专家诊治指南》2007年版国际骨关节炎研究学会2012年制定膝、髋关节OA的管理共识没有在美国注册和销售，因此ACR和AAOS未提及精选课件双醋瑞因是目前证据最充分的DMOAD药物改善症状作用

—减轻疼痛，改善关节功能结构调节作用

—是目前唯一被证实在髋关节炎中具有结构调节的药物延缓病程作用双醋瑞因长期服用是安全的精选课件雷奈酸锶该药的第1个适应症是绝经后骨质疏松症大规模临床试验证实雷奈酸锶具有软骨保护作用雷奈酸锶可刺激软骨细胞产生软骨基质，促进软骨形成。雷奈酸锶