眼科学教学课件：眼科病历书写和眼科药物应用

眼科病历书写和眼科药物应用关爱病人，保护自己眼科的病历书写病历是什么？记载患者病情和医生诊疗过程的文书行业或法律认可的文字记载病历写给谁看？自己或以后的接诊医生

医闹及法律人士

患者反而很少看病史采集一般情况（什么，怎么样）主诉：眼别+主要症状+持续时间一般少于20个字眼科病人常见主诉：视力障碍：视力下降（进行性、突然）、视物变形感觉性症状：痒、痛、畏光、流泪外观问题：眼红、水肿、肿物病史采集现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症状，有意义的阴性症状，治疗过程既往史：以往视力，类似眼部发病史，眼部手术、用药史全身病史：高血压、糖尿病、免疫性疾病家族史过敏史眼科门诊病历的书写陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显医生的撰写的主诉及简要病史：眼科门诊病历的书写陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显医生的撰写的主诉及简要病史：左眼反复红痛伴视力下降五年，加重两周。曾于外院诊断“左眼病毒性角膜炎”，经××治疗好转，但反复发作多次。眼科门诊病历书写患者口述：孙XX，男性，23岁，一个多月前右眼前有像闪电样白光闪，不是很频繁，那时视力很好，以为是疲劳，就没理它。5天前去了打篮球，回来后觉得眼睛前面好多黑蚊子飞，过了一会就突然看不到了，右下方有个很大的黑影。去我们家附近的医院做B超，说我“视网膜脱离”，要做手术，所以就来你们医院了。医生的撰写的主诉及简要病史：眼科门诊病历书写患者口述：孙XX，男性，23岁，一个多月前右眼前有像闪电样白光闪，不是很频繁，那时视力很好，以为是疲劳，就没理它。5天前去了打篮球，回来后觉得眼睛前面好多黑蚊子飞，过了一会就突然看不到了，右下方有个很大的黑影。去我们家附近的医院做B超，说我“视网膜脱离”，要做手术，所以就来你们医院了。医生的撰写的主诉及简要病史：

右眼闪光感1月余，突发视力下降5天。外院B超显示“右眼视网膜脱离”，建议手术治疗。眼科检查

视力远视力（先右后左，勿压迫眼球）

戴镜视力光感、光定位针孔视力什么情况下要测针孔视力？为什么？眼科门诊病历的书写眼压：指测眼压（表达方法：Tn,T+1,T-1等）压陷式眼压、压平眼压、非接触眼压眼科门诊病历的书写眼睑红肿？浮肿？瘀血？硬结？内外翻？两侧对称？睫毛情况？上睑提起及闭合功能正常？

眼睑的病理性改变内睑腺炎（睑板腺炎）霰粒肿眼睑的病理性改变下睑内翻、倒睫下睑外翻眼睑的病理性改变上睑下垂眼睑闭合不全眼科门诊病历的书写泪器泪小点位置、泪囊区挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块泪腺肿瘤泪囊区囊肿慢性泪囊炎眼科门诊病历的书写结膜有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、增生物睑球结膜充血球结膜下出血结膜病理改变结膜异物乳头增生结膜病理改变结膜肉芽肿翼状胬肉眼科门诊病历的书写角膜1、大小、弯曲度、光滑否？2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物3、荧光素钠染色检查角膜浸润水肿角膜白斑、新生血管角膜的病理性变化正常角膜厚度角膜厚度变薄角膜的病理性变化角膜溃疡KP（角膜后沉淀物）角膜的病理性变化角膜异物荧光素染色阳性眼科门诊病历的书写巩膜有无黄染、结节、充血及压痛正常前房深度眼科门诊病历的书写前房深浅、有无积血、积脓或异物浅前房一条大河波浪宽房水房水闪辉（Tyndall)、细胞前房前房积血前房异物眼科门诊病历的书写虹膜颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损虹膜后粘连虹膜根部离断虹膜周边虹膜切除术后

虹膜萎缩眼科门诊病历的书写瞳孔

双侧等圆等大？位置居中否？光反射检查瞳孔梅花状瞳孔瞳孔闭锁眼科门诊病历的书写晶状体

透明度；位置；散瞳检查晶体脱位晶状体病变皮质混浊核混浊后囊下混浊眼科门诊病历的书写眼底检查包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经检查方法直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；必要时散大瞳孔检查玻璃体有无混浊、积血、积脓异物、寄生虫及增殖性病变眼科门诊病历的书写正常眼底眼科门诊病历的书写视盘病理变化眼底病变糖尿病性视网膜病变裂孔性视网膜脱离眼科门诊病历的书写眼底病变视网膜中央静脉阻塞视网膜中央动脉阻塞眼位、眼球运动眼科门诊病历的书写诊断眼别+病名（左眼急性虹睫炎or急性虹睫炎OS）与主诉相应的诊断为第一诊断不要遗漏诊断眼科门诊病历的书写眼科的药物应用各种类型的眼用制剂滴眼液、眼膏凝胶眼科的药物应用按作用分类抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒抗过敏药：肥大细胞稳定剂、抗组胺剂降眼压药：多种途径人工泪液：多种类型消炎药：激素、非甾体类营养类药物……眼科药物处方书写滴眼液（Ocust.）：Ocust.0.5%Timolol5mlx1Sig:oubid0.5%噻吗心安滴眼液5mlx1支用法：双眼，2次/日（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）眼科药物处方书写眼膏（Ocul.）：Ocul.0.5%Tobramycin2.5gx1Sig:osqn0.5%妥布霉素眼膏2.5gx1支用法：左眼，每晚1次眼科病历及药物处方书写注意事项字迹端正工整（至少让同行认识）避免涂改，更不能撕毁加签姓名应用最小剂量手指轻轻拉开下睑，一滴眼水滴入下穹隆勿使瓶口碰到眼睑或眼球同样的方法涂用少量眼膏(1cm)红盖：扩瞳（托吡卡胺、阿托品）绿盖：缩瞳（缩瞳药，如毛果芸香碱）望能有功——

眼科局部药物使用方法眼科见习常用药物抗菌素类：妥布霉素（托百士）氧氟沙星（泰利必妥）左氧氟沙星（可乐必妥）抗病毒类：无环鸟苷更昔洛韦干扰素抗炎类：糖皮质激素类（妥布霉素地塞米松）非甾体类（双氯芬酸钠、普拉洛芬）抗过敏类：色苷酸钠依美斯汀眼科见习常用药物人工泪液类：玻璃酸钠（0.1%、0.3%爱丽）泪然维地息凝胶视疲劳：施图伦玻璃体混浊：氨碘肽抗白内障药：利眼明法可林抗青光眼1%毛果芸香碱0.5%噻吗心安碳酸酐酶抑制剂（派立明）

托吡卡胺滴眼液0.5-1%滴眼液

[扩瞳作用机理]扩瞳作用强,启始快,维持时间短

[临床应用]扩瞳检查眼底的首选药物

[不良反应]

使闭角青光眼眼压升高,曾有儿童发生过敏性休克的报告[观察及处理]缩瞳、降眼压、抗休克

[Tips]注意周边前方深度，测眼压亦求无过——

眼科见习常用药物注意事项毛果云香碱pliocarpin（匹罗卡品）

1-2%滴眼液[作用机制]瞳孔缩小，调节痉挛，增加房水流出[临床应用]急性闭角性青光眼、慢性闭角性青光眼等[不良反应]全身中毒反应流涎、出汗、四肢冰冷、痉挛，长期用药可致虹膜后粘、近视发展[观察及处理]出现中毒症状立即停药对症处理，6小时内症状可消失眼科见习常用药物注意事项噻吗心安（Timolol)

0.25-0.5%滴眼液

[作用机制]减少房水流出,降低眼压[临床应用]各种类型青光眼及高眼压症

[不良反应]支气管哮喘、心动过缓

[观察及处理]对患有支气管哮喘,心功能不全病人慎用[Tips]询问病史，必要时“把脉”并记录眼科见习常用药物注意事项眼科见习常用药物注意事项乙酰唑胺(醋氮酰胺)及布林佐胺(派利明)滴眼液

[作用机制]减少房水分泌[临床应用]各种类型青光眼

[不良反应]

四肢发麻，消化道反应，皮炎，造血系统障碍[观察及处理]同服碳酸氢钠减轻症状，肢体发麻停药后缓解，皮炎可用皮质激素对抗，长期用药查血，及时停药眼症状缓解。磺胺过敏禁用！！[Tips]不唯书、不唯上、只唯实妥布霉素地塞米松眼水[消炎作用]消炎,抗过敏,免疫抑制,抗中毒休克