心肺功能评估和康复管理策略

卧床会带来哪些后果？肌力下降是否会影响功能？……神经内外科患者25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查第一页，共39页。低氧血症高碳酸血症低脑灌注压高颅内压维持在90mmHg以上维持在60mmHg以上维持在30-35mmHg以下维持在20mmHg以下低血压关注平均动脉压脑损伤通常是不可逆的损伤心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧第二页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第三页，共39页。您可能是发现患者问题的第一人得不偿失您的治疗措施将直接影响患者的预后第四页，共39页。早期预警评分方法（Morganetal.1997,Subbeetal.2001）得分3210123心率<4041~5051~100101~110111~130>130血压（收缩压）<7071~8081~100101~179180~199200~220>220呼吸频率<88~1112~2021~2526~30>30最近4h的总尿量<8080~120120~200>800中枢神经系统意识错乱清醒/能够应答对声音有反应对痛刺激有反应无反应氧饱和度<85%86%~89%90%~94%>95%呼吸支持/氧疗NIV/CPAP吸氧量>10L/min氧疗应该引起您警觉的情况有一个或者多个类别得分＞3分总分＞3分第五页，共39页。AVPU快速筛查评分A=患者警觉V=患者对声音的反应P=患者对痛刺激的反应U=患者无反应01昏迷，辅助通气02昏迷，自主呼吸03清醒，辅助通气04清醒，自主呼吸患者的意识水平及气道保护措施对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要第六页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽→呼吸模式第七页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽→咳嗽效力及痰液性状第八页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征能平静呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽→误吸风险第九页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征意识水平，镇静和麻醉深度←呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第十页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征血气分析，呼吸困难指数←呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第十一页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征胸片，听诊←呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第十二页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征与现存问题之间的关系←呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第十三页，共39页。处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点气道保护，即维持呼吸道通畅有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征呼吸肌肌力测试

←呼吸驱动力改变肺换气不足痰液潴留误吸呼吸肌疲劳第十四页，共39页。吸烟史戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，短期戒烟对心血管系统也是有益的而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发生高危患者每日>10支戒烟不足8周吸烟指数>800支/年

第十五页，共39页。身高体重体重指数：体重kg/身高cm2理想体重kg=身高cm-105不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标膈肌活动受限第十六页，共39页。相关呼吸系统情况慢性阻塞性肺病哮喘：气道高反应性肺纤维化……最近的用药情况咳嗽咳痰呼吸困难程度血氧饱和度第十七页，共39页。简易肺功能评估登楼梯实验正常速度一口气上3层楼梯（＞12米），心肺功能储备良好低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎低于1层楼梯，手术风险极高/禁忌屏气实验正常人，屏气时间＞30s屏气时间＜20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉屏气时间＜10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术吹蜡烛实验站起实验第十八页，共39页。相关心血管系统情况Lee指数以下每条占1分高风险手术缺血性心脏病史充血性心衰脑血管疾病胰岛素依赖性糖尿病血清肌酐＞2.0mg/dl总分并发症发生率01230.4%1%7%11%优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险Boersma2005第十九页，共39页。神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施常见问题治疗措施意识水平降低24h小时严密监测促醒必要时气管插管或者气管切开治疗不能保护气道使用气道保护技术吸入性肺炎安全的进食/饮水转介语言治疗痰液潴留吸痰体位引流胸部手法低通气，肺不张徒手过度通气IPPB，NIVII型呼吸衰竭选择镇静治疗必要时，使用机械通气第二十页，共39页。神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题应引起重视的问题治疗中的建议高颅内压（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧血症引起的）治疗中严密监测缩短治疗时间确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）血流动力学不稳定（可能是由镇静剂引起的）头部抬高15-35o，以降低颅内压保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高低脑灌注压（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的）改变患者体位时，一定要缓慢固定好气管内导管，衣领不能过紧与患者沟通，严密监测注意：使用机械通气的患者治疗前了解患者镇静深度注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT和呵气代替小心影响心血管系统稳定的体味和活动第二十一页，共39页。Betterin,Betterout（Jaap，2011）以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来

常态：住院期间的制动

导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响有很多很多的借口出于安全的考虑这不是我的工作工作考核的误导我没有时间太麻烦我不知道怎么做第二十二页，共39页。维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法就是尽可能维持自己的日常自我照护吃饭穿衣入厕走动自我卫生照顾我们应该发现患者能做什么而不仅仅是看见患者不能做什么最好的帮助不是让患者形成依赖第二十三页，共39页。请记住呼吸的功能状态是一个独立的问题尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注

因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响其可导致呼吸功能下降40%并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎

注意：治疗时尽量不要选择平卧位第二十四页，共39页。第二十五页，共39页。经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差经肺压越大，肺泡越膨胀第二十六页，共39页。2010年，台湾《联合报》7月17日消息：台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命专家提醒：吹气球是危险的训练第二十七页，共39页。定流型装置定容型装置激励式肺量计的类型第二十八页，共39页。1，围手术期的患者2，限制性肺疾病3，神经肌肉病变4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人5，长期卧床和制动的患者激励式肺量计的禁忌症：1，过度通气的患者，如：COPD2，认知障碍或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸气能力需达到最低界限1，VC>10ml/kg2，深吸气量>1/3预计正常值激励式肺量计的适应症：主要用于肺容量减少，防止肺不张第二十九页，共39页。1，持坐位或半卧位的放松体位2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护）3，正常呼气4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标5，屏气3-10秒（视患者耐力）6，取下咬嘴正常呼气7，放松，平静呼吸数次8，重复上述过程定容型激励式肺量计的操作步骤第三十页，共39页。请记住：1，每组训练做5-10次2，每组之间间隔1小时3，循序渐进4，设定合适的最初容量目标至关重要5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌请注意：1，对于需要氧疗的患者？2，对于有严重疼痛的患者？第三十一页，共39页。是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会请不要放弃任何优化心肺功能的机会：体位管理第三十二页，共39页。不同体位下功能残气量的变化Lumb2005功能残气量（L）平均身高1.69m

第三十三页，共39页。不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化Groer1989直立位分泌物分布仰卧位气管内腔直径的变化直立位仰卧位气管内腔变化分泌物第三十四页，共39页。不同体位下外周血液流速的变化Lumb2005外周血液流速ml/min/100ml体位