临床肿瘤学（2学分）课件 14宫颈癌

宫颈癌中山大学肿瘤防治中心妇科郑敏工作家庭健康照顾个人健康是首要的工作妇女一生担负

重要的角色子宫颈的优势特点位于阴道内，易暴露，易检查与阴道相接邻，与外界相通，易感染，易患病表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现子宫颈的组织学特点阴道部—鳞状上皮宫颈管部—柱状上皮移行带—鳞状上皮-柱状上皮交接转换区（宫颈癌好发部位）流行病学概述占女性恶性肿瘤第二位仅次于乳腺癌在发展中国家中占第一位我国新病例约13.15万/年近年来年轻宫颈癌呈上升趋势从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程，大约是10年宫颈癌是一种可预防治愈的疾病地理分布

发展中国家（3/4）＞发展国家亚洲、南美、非洲＞东北西欧＞澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。我国新发病例13万/年，高于美国10倍中国高发区：山西，江西，陕西

农村>城市，山区>平原性开放程度:对性保守发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）湖北五峰1073/10万

陕西略阳1036/10万

江西靖安1021/10万

北京地区25/10万

上海地区38/10万年龄

<20岁

20~50岁

>50岁社会经济地位低＞高偏僻农村、山区＞城市时间分布过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。我国发病率、死亡率均下降上海、北京的标化发病率在90年代初降至3/10万。主因是性卫生显著改善，结婚、生育状况的改变。近年来<40岁妇女有所回升，与人乳头状瘤病毒感染有关。病因学行为危险因素初次性交年龄、性伙伴多少、多产病毒感染

HPV（Humanpapillomavirus)

疱疹II型病毒（HSV－II）其它行为危险因素

性行为初次性交年龄早者发病率高初交年龄<18岁，比>25岁高13.3-25倍性伙伴越多，发病率越高<20岁有10多个性伙伴者，较无性伙伴者危险性高5-6倍与多产密切相关我国资料：分娩1―3次患病率110.38/10万，4―6次为192.36/10万，7次以上者为377.52/10万

即﹥7次者是1―3次者的3倍多拉丁美洲资料：分娩≥12次者是0―1胎4倍。病毒感染HPV(Human

papillomavirus)感染人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）HPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。疱疹II型病毒感染（HSV－II）在60∼80年代，多研究指出，HSV－II在宫颈癌发生中起重要作用。宫颈癌HSV－II抗体阳性者≻80％，对照组仅

14.14∼57.14％我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSV－II。HSV－II流行区，宫颈癌发病率较高宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）吸烟避孕方法、环境地理、种族、营养、社会经济条件

其它因素

病理

癌前病变：CINⅠ-Ⅲ

原位癌：上皮内瘤变Ⅲ

早期浸润癌：临床前癌、微癌

浸润癌：临床癌癌前病变●CINⅠ轻度不典型增生宫颈上皮下1/3为不典型增生的细胞（异型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）●CINⅡ中度不典型增生宫颈上皮下2/3为不典型增生的细胞

●

CINⅢ重度不典型增生和原位癌不典型增生的细胞超过下2/3，几乎或全部占据上皮全层，基底膜完整，无间质浸润

注：原位癌累及腺体仍属原位癌CIN消退持续存在癌变CINⅠ60%退化10%进展30%持续1%浸润CINⅡ40%退化20%进展40%持续5%浸润CINⅢ33%退化进展为浸润癌>12%

【CIN消退转归】定义：宫颈原位癌灶突破基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。早期浸润癌(镜下)——浸润深度≤5mm,宽度≤7mm。

宫颈浸润癌

病理类型

鳞癌：90%-95%（近年80%-85%）高分化（鳞癌I级）中分化（鳞癌II级）低分化（鳞癌III级）

腺癌：5%—7%（近年15%-20%）宫颈内膜腺癌腺棘皮癌透明细胞癌腺鳞癌：2%—5%转移的途径（一）●直接蔓延

向前（膀胱和尿道）、向后（直肠）、向下向上、向两旁（宫旁和输尿管等）转移的途径（二）●淋巴结转移

初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外LN

次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁

LN●血道转移：肺、肝、肾等症状及体征

症状

阴道出血—占81.4%.早期为接触性阴道出血阴道分泌物增多—占80%以上白色粘液性，血性，多量的脓性或米泔样有恶臭。宫腔积脓。疼痛—压迫神经大血管水肿淋巴及血液回流受阻近器官受侵远处转移症状恶液质体征早期肉眼不易识别典型体征宫颈异常增生物:外生型：乳头状、

内生型：结节状、浸润型溃疡型糜烂型不典型体征无明显体征：老年宫颈管型表现如宫颈炎：CIN、镜下早浸癌、早期浸润癌CINICINⅢCINⅢCINⅢ宫颈鳞癌

宫颈腺癌

诊断原则：三阶梯诊断技术先行细胞学检查；细胞学异常者行阴道镜检查；必要时阴道镜下活检送病理检查，病理组织学是诊断的金标准。宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT）宫颈取样HPV-DNA检测阴道镜检查宫颈活检宫颈锥切术细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检

指征有性生活的妇女，一年内未做宫颈细胞学检查者三个月前宫颈细胞学检查异常者宫颈取样HPV-DNA检测阳性者

要求被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗及性生活避免经期采样

方法膜式薄层液基细胞学（TCT）或巴氏涂片细胞学检查

传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）

传统巴氏涂片与液基细胞学比较

后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高【TBS分级系统】巴氏五级分类法（1954）历史功勋不可磨灭

TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CINIHPV感染相关病

HG-SIL高度鳞状上皮内瘤变，包括CINⅡ和Ⅲ

使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义【细胞学存在问题】假阴性率高达20%细胞数量较少染色与读片经验

宫颈取样HPV-DNA检测

指征细胞学检查诊断为：ASC（不典型鳞状上皮细胞）,包括ASC-US(意义未明的不典型鳞状上皮细胞)和ASC-H(不典型鳞状上皮细胞不能除外高度鳞状上皮内病变)；AGC（不典型腺细胞）；LSIL（低度鳞状上皮内病变）；HSIL（高度鳞状上皮内病变）；年龄≥30岁和＜65岁的妇女。

阴道镜检查特殊的放大镜，近距离放置于阴道外，能将子宮颈表面放大4～40倍，可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验

初步诊断宫颈病变并确定活检部位

白色上皮

宫颈原位癌三联症点状血管

镶嵌

不规则镶嵌

宫颈癌乳突状点状血管

异形血管

镜下多点活检与锥切的符合率为80%

指征细胞学检查诊断为：ASC、AGC、LSIL和HSIL

要求三天内无阴道用药、阴道冲洗及性生活，未进行妇科指诊七天内未行宫颈取样，如巴氏涂片、TCT、HPV－DNA、宫颈活检等对绝经五年以上的妇女，可先用雌激素软膏七天后再检查宫颈活检术指征阴道镜检查发现宫颈可疑病灶，或宫颈有肉眼可见的病灶要求和方法直接在可疑病灶处咬取活检或在阴道镜下活检肉眼观察下直接活检病理结果阴性者，如细胞学检查异常，特别是HPV阳性者，需行阴道镜检查●多点活检病理学检查宫颈锥切术

●细胞学阳性而活检阴性者，或疑宫颈管内有癌灶●CINⅡ伴有高危型HPV感染的患者●CINⅢ希望保留子宫的患者●治疗性诊断技术

宫颈管搔刮

指征

宫颈细胞学诊断为AGC－NOS（未特别说明的不典型腺细胞）、AGC-favorneoplasia（不典型腺细胞倾向肿瘤）和AIS（原位腺癌），在阴道镜检查后行宫颈管搔刮；宫颈细胞学检查阳性，而阴道镜检查不满意或阴性者绝经后患者需宫颈管内活检或搔刮肿瘤标记物1.鳞状上皮癌相关抗原（SCC）2.CA125,153,199特殊辅助检查●盆腹腔影像检查：CT、MRI等●膀胱镜检查●直肠、结肠镜检查●静脉肾盂造影（IVP)

（了解病灶及扩散范围）临床分期（一）●分期标准：FIGO（国际妇产科联盟）分期(1995)

●是临床分期而非手术分期●确定期别依据：治疗前的临床体检0期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期ⅠAⅠA1ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2宫颈癌局限在宫颈（肿瘤扩展到宫体不影响分期）镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB。间质浸润深度不超过3mm，水平横向蔓延≤7mm；间质浸润深度3-5mm，水平横向蔓延≤7mm；肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下癌灶＞ⅠA2。肉眼可见癌灶最大径线≤4cm；肉眼可见癌灶最大径线＞4cm。Ⅱ期ⅡAⅡB肿瘤侵犯超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3无宫旁浸润有宫旁浸润Ⅲ期ⅢAⅢB肿瘤扩散到骨盆壁，和/或侵犯阴道下1/3，和/或引起肾盂积水或肾无功能肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁；肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期ⅣAⅣB肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，和/或超出真骨盆；远处转移。【分期注意问题】

一定是在治疗前，不能改变

根据盆腔检查确定

主骶韧带-Ⅱb

穹窿-Ⅱa

淋巴不影响分期

与卵巢癌，内膜癌有区别

术后病理不能改变分期

分期应由2位有经验医生检查确定分期之前，病理确诊

分期指原发部位，非继发

一旦分期，不能因化，放疗改变宫颈炎：宫颈糜烂、宫颈息肉尖锐湿疣宫颈结核宫颈及子宫粘膜下肌瘤转移性宫颈癌鉴别诊断治疗

子宫颈上皮内瘤变

CINI

允许定期检查、严密监测物理治疗LEEP、激光锥切或冷刀锥切CINII冷冻超低温（-65℃-196℃）病变组织冻结、坏死、脱落、无疤痕激光热效应、光化学效应使病灶凝固、炭化、气化、组织结痂微波高频电磁波聚焦幅射、高热、组织凝固射频组织分子运动产生高热、将病灶消融宫颈锥形切除CINIII

年轻希望保留子宫宫颈锥形切除高频电刀环切-LEEP

全子宫切除（明确诊断后）

无生育要求的妇女坚决要求切除子宫者锥切切缘阳性,不易再次行宫颈病变局部切除者无随诊条件者宫颈癌手术早期宫颈癌无手术禁忌症（Ia1-IIa、IIb?IIIa?)放射适于所有期别化疗辅助治疗宫颈癌的手术治疗全子宫切除术:Ia1广泛性子宫切除术+盆髂淋巴结清扫术:Ia1-IIb宫颈广泛切除术：保留生育功能（手术指征）盆腔内脏清除术：部分晚期患者手术难度大，创伤大，死亡率高。

经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫手术途径宫颈癌根治术手术范围切除子宫，宫颈，骶主韧带，部分阴道，彻底清除病灶系统双盆髂区淋巴结清扫保留卵巢，阴道功能

时间缩短，损伤降低，出血少宫颈癌放疗适应症：各期患者，尤其高龄、有手术禁忌症者时机:术前、术中、术后放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加速器放疗方式

内照射:又称腔内照射、后装.

主要针对原发病灶的治疗外照射:针对原发和继发病灶的治疗放射治疗类别●全量放疗：包括腔内和外照射●术前放疗：常使用腔内放疗●术后放疗：多选用体外照射●放化疗同期：腔内放疗、体外照射手术与放疗的比较手术放疗优点保留卵巢、部分阴道治疗时间短适应症广免除对手术恐惧缺点手术危险性术后并发症阴道可能狭窄、闭锁破坏卵巢功能放射肠炎、膀胱炎治疗时间长设备昂贵，需特技人员宫颈癌化疗●适应症：中、晚期和复发患者的辅助治疗、新辅助化疗、术后化疗、同期放化疗●常用药物：铂类药物、CTX、IFO、BLM、阿霉素类、泰素等●化疗途径：静脉、动脉(腹壁下动脉插管﹑介入治疗)等新辅助化疗:

术前化疗.用于降分期针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案

缩小瘤体，创造手术机会降低癌细胞活力消除亚临床病灶，减少复发增加中晚期ⅡbⅢ-Ⅳ手术切除机会/条件手术时间：停化疗后2-3周辅助化疗:

术后或放疗辅助治疗.化疗方案IBPTPCPT-11+铂类FP

IA1期

全子宫切除术（经腹或经阴道）宫颈锥切术：适用于年轻或要求保留子宫的患者。

IA2期

广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术指征：适用于无生育要求者。要求：根据患者年龄、意愿及术中探查情况，酌情保留卵巢大范围宫颈锥切术加盆腔淋巴结清扫术，或广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术指征：适用于年轻有生育要求、及有生育可能的患者。要求：术中先行盆腔淋巴结清扫术，如果所有淋巴结冰冻病检阴性才进行下一步宫颈广泛切除手术。ⅠB1、ⅡA期（肿瘤直径≤4cm）

手术为主的治疗根治性全宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术适用于无生育要求者对年轻患者可以保留卵巢，并悬吊于盆腔之外根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术年轻有生育要求，排除不孕因素肿瘤情况：ⅠB1期，且肿瘤直径≤2cm，组织类型为鳞癌或腺癌，细胞分化为Ⅰ-Ⅱ级，排除颈管型和内生型术后辅助放疗指征：符合以下情况之一者●腹膜后淋巴结转移●宫颈旁组织阳性●脉管受累●肿瘤侵犯宫颈间质深部●阴道切缘阳性或切缘距病灶不足2cm

术后辅助化疗指征：符合以下情况之一者●腹膜后淋巴结转移；●细胞分化差（G3），且肿瘤直径＞2cm；●脉管受累；●组织学类型恶性度高者：透明细胞腺癌、小细胞癌、未分化癌等。疗程数：3～4疗程放射为主的治疗有手术禁忌证的患者,其疗效与手术治疗相当放疗方式腔内放疗加外照射放射剂量A点80-85Gy，B点50-55Gy（其中，盆腔外照射总量45-55Gy）辅助化疗CT或MRI显示腹膜后LN增大，考虑为转移者细胞分化差（G3或未分化），且肿瘤直径＞2cm者组织类型恶性度高者：透明细胞腺癌、小细胞癌方式在盆腔外照射期间给予DDP30-40mg/m2，每周一次（不超过6次）ⅠB2、ⅡA期（肿瘤直径>4cm）手术为主的治疗1.术前辅助治疗（1）随机分3组●单纯腔内放疗组：术前行腔内放疗18-30GY●单纯化疗组：术前化疗2～3疗程●腔内放疗+化疗组：术前化疗2～3疗程，并同时进行腔内放疗18-30Gy2.术式Ⅱ型或III型全子宫切除术（改良根治或根治性全宫切除术）加盆腔淋巴结清扫术3.术后放疗与ⅠB1、ⅡA期者的处理相同4.术后化疗一般术后均给予化疗2～4疗程（包括术后病理检查发现肿瘤>4cm者）放射为主的治疗放疗与ⅠB1、ⅡA期者相同辅助化疗一般均给予化疗。●尽量选择同期放化疗：盆腔外照射期间给予DDP30-40mg/m2，每周一次（不超过6次）●与放疗序贯进行：放疗前化疗2～3疗程,然后全量放疗，放疗结束后化疗2疗程

ⅡB-ⅣA期

放射治疗辅助化疗预防