肺部真菌的进展课件

肺部真菌病临床研究一些进展

真菌和霉菌的概念以往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌。霉菌是真菌的一种。真菌广泛存在于自然界，常寄生于人体皮肤和粘糢上，通常不引起疾病。但当机体免疫力降低、微生态失衡或大量真菌入侵时亦可致皮肤、粘膜、肌肉、骨骼及所有内脏发生真菌病。

肺部真菌病占内脏真菌病首位。北京协和医院(1953-1993年)尸解3447例深部真菌感染发生率2.5%其中:1953-1972年平均发生率为1.5%

1973-1993年平均发生率为5.6%后20年较前20年上升3.7倍.真菌分类(根据致病性):致病性真菌:组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、青霉菌等。近年亦有将放线菌、奴卡菌属等归入。肺部真菌病原体以条件致病菌为主，其中念珠菌属占90%以上。127例肺部真菌感染的真菌类型真菌种类例数%真菌种类例数%白色假丝酵母菌5443无色假丝酵母菌1热带假丝酵母菌1915克柔假丝酵母菌1伪热带假丝酵母菌1411头状芽裂殖菌2近平滑假丝酵母菌43.1曲霉菌1511.8季也蒙假丝酵母菌2毛霉菌53.9酿酒酵母菌2青霉菌53.9光滑球拟酵母菌2隐球菌1

仿钱小顺等,中华结核和呼吸杂志2000,23(7):417 用免疫抑制剂>2w,或静脉化疗2个疗程以上体内留置导管:绝大部分由念珠菌感染.使用人工呼吸机>48小时入住ICU>4天或多次入住ICU

中性粒细胞减少:a、绝对减少值与持续时间是真菌入侵主要因素;

b、绝对减少值与吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分;

c、血培养阳性率达50%.器官移植营养不良,全胃肠外营养HIV/AIDSAPACHEII评分>10分临床表现：症状、体征均无特异性常见：发热（80%）咳嗽咯痰（拉丝样痰为特征）咯血等。约30%有干或湿罗音，一部分患者可有鹅口疮、皮疹和肌肉压痛。X线胸片或胸部CT片表现也无明显特征一般可有：肺炎型、支气管肺炎型、炎性结节型，其中以支气管肺炎型最多见，炎性结节型可见空洞、新月征、晕轮征等。实验室检查：白细胞（50%上升）痰培养，痰涂片：最简单也是很有用的方法，可找到芽生孢子、假菌丝等血培养组织活检其他：血浆（1，3）-B-D甘露聚糖测定>4.0pg/ml,但不敏感,也不特异;47KD胞浆蛋白抗原:对白色念珠菌的诊断及疗效观察有重要价值PCR:扩增rDNA片断,可检测出仅含15个念珠菌的标本,特异性100%发光剂:CalcofluorWhite、BlanKophor、Unitex对真菌染色，在紫外线激发下发出蓝白色强烈荧光，检出率达95%疑诊：

具备至少一条宿主因素标准和一条微生物学标准或具备一条主要、二条次要临床标准可疑诊为真菌感染宿主因素标准：1、周围血中性粒细胞<0.5*109/L,超过10天;2、持续发热>4天,经过适当的抗生素治疗无效3、T>38。C或<36。C并伴以下情况之一者：a、近60天内有持续>10天的中性粒细胞减少b、近30天内接受或正在接受免疫制剂治疗c、曾有其它部位真菌感染d、HIV/AIDS

4、器官移植后出现真菌感染症状和体征5.持续用糖皮质激素>3W6.有呼吸道基础疾病治疗无效临床标准：主要标准：

X线（包括CT）出现浸润性阴影、新月征、晕轮征、突变区内空洞次要标准：

a、下呼吸道感染症状；

b、胸膜摩擦音；

c、不含主要标准内的任何新的浸润。治疗原则：1、治疗原发病，尽可能除去已知危险因素（如拔除可以拔除的所有导管）2、加强对症治疗，改善机体免疫情况3、抗真菌药物的应用或外科手术切除治疗时间选择：1、早期经验性治疗2、美国西弗吉尼亚大学评分系统据XIIISHAM会议报道早期经验性治疗患者的存活率为83%而在得到阳性培养结果后再治疗生存率仅为33%2、美国西弗吉尼亚大学医学院危险因素评分系统*5分=最危险1分＝最少危险3、急性播散型：

AmpB1mg/Kg.divgtt低危患者用氟康唑800mg/divgtt*3d

后400mg/divgtt4、慢性播散型：氟康唑400mg/divgtt

或AmpB1mg/Kg.d加5-FC

或L-AmpB3-5mg/Kg.divgtt

或先用AmpB0.6-0.7mg/Kg.divgtt后氟康唑200-400mg/d口服*6W

肺曲霉菌病：1、变态反应性支气管-肺曲霉菌病：甲基强的松龙1mg/Kg.divgtt或泼尼松40-60mg/d口服直至肺影像正常，然后逐渐减量*3-6个月。可加或不加用伊曲康唑200mgBid口服2、肺曲菌球型：手术切除。围术期AmpB10-20mg+蒸馏水10-20ml病灶内注入，术后伊曲康唑200-400mg/d*6W3、慢性坏死型：手术切除或AmpB1mg/Kg.d总量达1000mg临床症状改善后，伊曲康唑200mg/d长期维持。4、急性侵袭型：病情危重。首选AmpB1-1.5mg/Kg.divgtt总量可达2000mg左右，以后可用伊曲康唑400-600mg/d*4d后减为200-400mg/d*1年肺隐球菌病：1、正常宿主无症状：观察正常宿主有症状：氟康唑200-400mg/divgtt*3-6W2、免疫功能受损/进展型：AmpB0.3-0.6mg/Kg.divgtt+5-FC100-150mg/Kg.d分3-4次口服*8W，然后用氟康唑200-用

400mg/d口服*2-3W3、AIDS患者按（2）在静滴结束后用氟康唑100-200mg/d口服终生。一些新的抗真菌药物1、两性霉素B脂质体：疗效与AmpB相当，可用较大剂量，不良反应少。

适应症：a、深部真菌感染伴有肾功能损害（Cr>2.5mg/dl)b、难治性真菌感染及不能耐受AmpB者

c、中性粒细胞减少者经验性抗真菌治疗制剂：a、两性霉素B脂质体复合物（ABLC）b、两性霉素B胶态分散体（ABLD）c、两性霉素B脂质体（L-AmpB)2、制霉菌素脂质体3、曲古霉素4、优立康唑(Voriconazole)5、PneumocandinCaspofungin类真菌感染的预防性用药氟康唑10