胸部感染性疾病影像诊断

主要分类感染形态学分类

大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎脓毒栓塞粟粒性感染肺脓肿

第一页，共143页。主要分类病原学分类

细菌性真菌感染病毒、支原体、衣原体、立克次体等寄生虫病第二页，共143页。主要分类不同部位、途径和宿主分类急性支气管炎慢性气道疾患继发感染吸入性肺炎和肺脓肿社区获得性肺炎医院内获得性肺炎免疫损害宿主肺部感染儿童、老年人肺炎感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭第三页，共143页。临床与影像肺部感染的诊断目标和内容

确立肺部感染，排除非感染性肺病病原学诊断发病原因和相关因素机体反应性和病情严重程度评估克服两种倾向

忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平第四页，共143页。检查方法X线常规CT平扫增强HRCT第五页，共143页。感染形态学分类大叶性肺炎常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌病理充血期红色肝变期灰色肝变期消散期

第六页，共143页。大叶性肺炎X线：肺纹理↑透亮度↓云雾状影

↓大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影↓密度减低不均匀呈散在斑片状影

与病理4期明显相关实变期最典型

X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。第七页，共143页。右中叶肺炎第八页，共143页。右上肺大叶性肺炎CT扫描

支气管充气相毛玻璃影GGO第九页，共143页。感染形态学分类支气管肺炎常见病原金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌铜绿假单孢菌厌氧菌属病理支气管周围炎呈大叶性或段性实变影肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强

第十页，共143页。感染形态学分类支气管肺炎

X线肺纹理增多增粗两下肺多发斑片状模糊影沿支气管分布肺气肿空洞胸膜病变

HRCT

气腔结节分支线条影（树芽征）小叶核心结节多发小叶实变影第十一页，共143页。支气管肺炎幼儿和老年人、长期卧床者细支气管、肺泡炎性渗出小范围实变第十二页，共143页。支气管肺炎CT表现支气管肺炎CT表现第十三页，共143页。感染形态学分类间质性肺炎常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁单核炎性细胞浸润缺乏/轻微气腔改变（PCP－肺泡腔）病毒－肺上皮细胞增殖MP/PCP－黏附于肺上皮细胞表面上皮损伤致周围间质炎性反应增厚

第十四页，共143页。感染形态学分类间质性肺炎X线肺纹理↑网状影网织结节影散在/弥漫分布HRCT树芽征（细支气管周围炎）弥漫性GGO（PCP）第十五页，共143页。支原体肺炎结节影网状结节影网状影伴斑点影网状影伴淡片模糊影第十六页，共143页。单纯疱疹病毒感染胸片：结节＋网格影CT：广泛GGO伴小结节影第十七页，共143页。PCP感染两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）第十八页，共143页。感染形态学分类脓毒栓塞

心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）

静脉给药的三尖瓣心内膜炎

病理缺血菌栓致多发肺小动脉栓塞→梗塞/出血毒性反应→炎性渗出/组织坏死

第十九页，共143页。感染形态学分类脓毒栓塞

多发双侧5～30mm大小结节结节边缘模糊多伴有空洞（坏死）“滋养血管征”胸膜下楔形影（梗塞/出血）第二十页，共143页。脓毒栓塞30岁男性AIDS留置中心静脉导管

两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影第二十一页，共143页。感染形态学分类粟粒型感染最常见病原结核分枝杆菌病理血行播散病原停留在肺毛细管内病原菌随意分布于肺实质→侵入邻近肺泡→炎性反应第二十二页，共143页。感染形态学分类粟粒型感染

三均匀（大小、密度、分布）

随意分布

1～3mm粟粒结节第二十三页，共143页。粟粒性肺结核女性38岁发热咳嗽

两肺弥漫性小结节任意分布第二十四页，共143页。感染形态学分类肺脓肿常见病原金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌肺炎克雷白杆菌厌氧杆菌属

病理支气管肺炎局限中心坏死周围肉芽组织（纤维组织）重力效应－右上叶后段、下叶背段及左下叶后基底段

第二十五页，共143页。感染形态学分类肺脓肿

X线

空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通）气－液平面（不全引流）

CT

外周肿块空洞壁不规则壁强化第二十六页，共143页。右上叶肺脓肿（急性期）第二十七页，共143页。右中叶肺脓肿（急性期）肺脓疡（CT)右中叶肺脓肿（急性期）第二十八页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺炎链球菌

最常见的社区获得性肺炎多数为大叶性肺炎部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）球形肺炎（单发、圆形实变影）

第二十九页，共143页。右下叶节段性肺炎第三十页，共143页。左上叶节段性肺炎第三十一页，共143页。球形肺炎第三十二页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

金黄色葡萄球菌

3％社区获得性肺炎

更常见于院内感染典型支气管肺炎约40％为双侧段性不张常见支气管气相少见肺脓肿常见15～30％肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（40～75%)血源性少于气道源性－脓毒栓塞第三十三页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺炎克雷白菌

老年人、糖尿病患者、酗酒者口咽定植菌（吸入）典型大叶性肺炎（现少见）右上叶叶间隙下坠肺泡壁破坏和纤维组织增生CT肺内肿块－强化均质实变影＋中心不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）

第三十四页，共143页。实变影伴透亮影第三十五页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

铜绿假单孢菌

常见院内感染支气管肺炎型实变型肺脓肿型常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影双下肺与ARDS鉴别

第三十六页，共143页。15岁男性院内感染（机械通气）第三十七页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

军团菌肺炎

绝大部分－嗜肺军团菌（LP）水温（36～37℃水）人工管道供水系统旅游者易散发和暴发老年人院内感染患病率高病死率高达50％病理－急性纤维化脓性肺泡炎急性渗出性肺泡损害

第三十八页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

军团菌肺炎（实变阴影）

早期单侧

非段性气腔实变影进展迅速（10天后）呈段性或叶性大叶性肺炎65％双侧性胸腔积液（10～30％）吸收较缓慢1～2月才完全消散第三十九页，共143页。发病初期5天后两肺实变影

进展迅速第四十页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

流感嗜血杆菌

10～20％社区获得性肺炎33～65％院内感染支气管肺炎型（两下肺）儿童85％大叶性或阶段性肺炎多肺脓肿<15％见空洞50%胸腔积液

第四十一页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺奴卡菌病

肺部感染主要为星形奴卡菌约半数患者发病前免疫功能低下

病理－化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润组织坏死小脓肿→大脓肿常累及胸膜→积液脓胸胸壁窦道第四十二页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺奴卡菌病

常见为单发/多发结节/肿块影常有脓肿伴空洞偶见胸壁/肋骨破坏窦道形成第四十三页，共143页。28岁女性肾移植后2月发热寒颤第四十四页，共143页。42岁男性克隆氏病大量激素治疗后

两下肺结节实变影第四十五页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺放线菌病

直接吸入口腔污染物感染病理－支气管肺炎伴多灶性脓肿灶性实变影伴扩张支气管亚急性多见不同程度纤维组织第四十六页，共143页。病原学分类细菌性肺炎

肺放线菌病

急性期非段性气腔实变影慢性期脓肿纤维化肺实质破坏明显CT中心低密度－脓腔/扩张支气管内渗出周边环形强化－脓肿壁肉芽组织引流气道粘膜血管增生胸膜增厚（纤维化）第四十七页，共143页。肺内实变影第四十八页，共143页。病原学分类肺结核原发性肺结核继发性肺结核血行播散性肺结核结核球

第四十九页，共143页。病原学分类原发性肺结核

原发综合征多见儿童青年和成年人↑90％不治自愈少数→干酪性肺炎淋巴结干酪坏死→支气管结核/播散肿大淋巴结/大量坏死物阻塞→肺不张第五十页，共143页。病原学分类原发性肺结核

哑铃状儿童多见支气管淋巴结结核中叶综合征成人淋巴结肿大少见气腔实变影多见胸腔积液成人多于儿童第五十一页，共143页。原发性肺TB1、分型A.原发综合症B.胸内淋巴结结核2、儿童70%胸内淋巴结核肺门纵隔LN肿大第五十二页，共143页。

*淋巴结中心低密度伴周边环形强化结核特征性淋巴结表现第五十三页，共143页。病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）

免疫力降低营养不良糖尿病等多种病变好发部位肺门淋巴结肿大少见趋局限干酪样坏死/空洞形成排菌多（流行病学上重要）第五十四页，共143页。病原学分类继发性肺结核（成人常见类型）

复杂多变部位X线斑片实变影和结节影CT树芽征（支气管播散）大叶实变影空洞（无壁厚壁薄壁张力性慢性纤维）洞壁较光整液平少见或仅有浅液平第五十五页，共143页。

活动性肺结核

女性21岁低热咳嗽消瘦

两肺尖见小叶中心结节部分融合成大结节树芽征

第五十六页，共143页。活动性肺结核

结节内见空洞树芽征第五十七页，共143页。结核厚壁空洞第五十八页，共143页。急性期：1～2W内可正常面纱或毛玻璃感觉没有经验易漏诊随后出现“三一致”血行播散型（早期）第五十九页，共143页。血行播散型TB结核菌进入静脉一次大量播散（急性）分为急性、亚急性和慢性急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面儿童多见成人－免疫力低下第六十页，共143页。结核球肺内结节（<3cm）上肺20％多发卫星灶（1～5mm）CT边缘光整毛刺－血管纤维条索小叶间隔肺实质20～30％钙化（蛋壳样）空洞增强环形强化

第六十一页，共143页。结核球第六十二页，共143页。结核性空洞3mm分界厚、薄壁薄壁空洞为慢性表现结核性空洞第六十三页，共143页。左下肺结核伴空洞CT第六十四页，共143页。肺TB与AIDS影像学表现与免疫抑制程度有关

轻度（>200CD4/ul）－正常人群的继发型上叶实变影＋结节斑片影空洞50%淋巴结肿大10％中-重度（<200CD4/ul）－原发型肺门纵隔淋巴结肿大＋气腔实变40～60％中叶、下叶实变明显重度－粟粒型10～20％重度免疫－胸片（－）

第六十五页，共143页。病原学分类细菌性感染

非结核分枝杆菌

机会致病菌基础疾病＋AIDS易感性↑类似结核发病率与TB呈反比病理－类上皮细胞结节干酪灶少见空洞常见多发或多房性薄壁第六十六页，共143页。病原学分类细菌性感染

非结核分枝杆菌

鸟－胞内复合群（MAC）－90％AIDS80％空洞（薄壁卫星灶少）40％胸膜下肺尖部支扩弥漫性播散病灶（CD4<70/ul）偶发－我国最多见本型原发－浸润性伴空洞继发－纤维性或纤维空洞第六十七页，共143页。58岁女性咳嗽树芽征支扩实变影伴空洞第六十八页，共143页。MAC

支气管扩张结节树芽征第六十九页，共143页。真菌感染主要感染途径－吸入最易发病脏器－肺深部真菌感染－支气管、肺占50～60％白色念珠菌最常见90％我国除新形隐球菌外，均为条件致病菌严重疾病或免疫功能低下者早期先驱症状不明显后期被原发病掩盖易漏诊或误诊第七十页，共143页。肺念珠菌病内源性感染急性播散－凝固性坏死和多发小脓肿慢性感染－肉芽肿纤维组织增生临床支气管炎型肺炎型胸部X线与细菌性感染、结核、肿瘤及肺部恶性肉芽肿有相似之处第七十一页，共143页。肺念珠菌病支气管炎型－两中下肺纹理增生肺炎型－支气管肺炎征象部分病灶融合成大片炎症阴影进展迅速－整个肺叶/多肺叶慢性感染－两肺弥漫性肺纤维化伴气肿第七十二页，共143页。肺曲菌病分型

曲菌球变态反应性支气管肺曲菌病侵袭性肺部曲菌病

部分侵袭性（慢性坏死型）气道侵袭性血管侵袭性

第七十三页，共143页。曲菌球非侵入性曲菌感染寄生－结核空洞、支扩、支气管囊肿、肺癌空洞、偶慢性胸膜间隙咯血¼患者可大量咯血病理－曲菌菌丝破坏组织内繁殖＋退变白细胞成团块周围血管丰富、血管瘤形成、肉芽组织增生、慢性炎症细胞浸润第七十四页，共143页。曲菌球典型球形灶伴新月形透亮区少数球影在空腔中央伴环形透亮区随体位改变而变动多位上肺野斑点状/周边钙化单发/多发伴有邻近胸膜增厚第七十五页，共143页。典型－球形灶伴新月形透亮区随体位改变而变动曲菌球第七十六页，共143页。56岁男性洞壁及胸膜增厚自限性第七十七页，共143页。变态反应性支气管肺曲菌病哮喘和过敏体质囊性纤维化畏寒、发热、咳粘稠痰液、脓性痰、痰中带血、哮喘发作血嗜酸性粒细胞增多血清总lgE和特异性lgE↑易与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多症混淆第七十八页，共143页。变态反应性支气管肺曲菌病反复在同一部位出现或游走性片状浸润及条状阴影上叶支气管黏液栓＋支扩分布1～2个肺段孢子阻塞支气管－短暂性肺段/肺叶不张鉴别－支气管闭锁、支扩及支气管内膜病变第七十九页，共143页。32岁男性哮喘病史黏液栓（管状、Y型、手套样）变态反应性支气管肺曲菌病第八十页，共143页。变态反应性支气管肺曲菌病黏液栓（管状、Y型、手套样）伴周边支扩第八十一页，共143页。侵袭性肺部曲菌病继发性曲菌病（急性白血病应用大量激素）急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓侵及血管→坏死性血管炎→血栓菌栓→血行播散临床表现无特征性第八十二页，共143页。侵袭性肺部曲菌病早期单个或多发性结节灶→空洞病灶进展扩散至双肺→弥漫性肺实变发展→大范围楔形底对胸膜的浸润阴影胸腔积液第八十三页，共143页。部分侵袭性肺曲菌病两肺多发实变影伴空洞

多发结节影胸膜增厚

进展缓慢

第八十四页，共143页。坏死性支气管肺曲菌病中央支气管壁增厚

支气管内肿块－阻塞性肺炎/不张肺门肿块第八十五页，共143页。气道侵袭性肺曲菌病第八十六页，共143页。阻塞性支气管肺曲菌病非侵袭性影像学表现类似ABPA

多见下叶常伴实变影（阻塞性）第八十七页，共143页。血管侵袭性肺曲菌病主要见免疫损害患者（嗜中性粒细胞减少症）

坏死出血性结节/出血性梗塞

结节伴周围“晕环”

胸膜下楔形影第八十八页，共143页。鉴别诊断需鉴别－念珠菌/毛霉菌感染单纯疱疹/巨细胞病毒感染韦格氏肉芽肿卡波氏肉瘤

出血性转移第八十九页，共143页。治疗后2～3周后结节内见新月形空气证第九十页，共143页。肺隐球菌病免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤）中枢神经系统最易受侵常局限性或广泛性肉芽肿，并坏死及空洞第九十一页，共143页。肺隐球菌病单个/多发结节/肿块（2～10cm）中下肺多见实变影/弥漫性网织结节影空洞10％弥漫性粟粒性结节淋巴结肿大空洞多见于严重疾病或免疫功能低下者第九十二页，共143页。肺隐球菌病结节伴实变影cf结核少见树芽征第九十三页，共143页。多发结节影伴周围微结节影不伴树芽征肺隐球菌病第九十四页，共143页。肺组织胞浆菌病临床表现及X线表现与TB类似急性－胸片（－）两肺浸润、结节灶影单个缓慢生长结节钙化弥漫性结节浸润纵隔淋巴结肿大－上腔静脉综合征慢性－局限于肺尖及上叶后段肺门纵隔淋巴结钙化－不张第九十五页，共143页。常见病毒感染（免疫活性和免疫损害患者）免疫损害患者单纯疱疹病毒水痘－带状疱疹病毒巨细胞病毒麻疹病毒腺病毒免疫活性患者流感病毒汉坦病毒属E-B病毒腺病毒病毒感染第九十六页，共143页。常见影像学表现急性期气管支气管炎－胸片（－）→支扩（数年后）细支气管炎－常见儿童气道不全性阻塞→气肿＋模糊结节影肺炎－小叶中心结节＋气腔实变影＋支气管周围毛玻璃影第九十七页，共143页。第九十八页，共143页。46岁男性流感病毒感染15天16天早期第九十九页，共143页。21岁男性

流感病毒感染第一百页，共143页。麻疹病毒感染常见于孕妇、免疫损害者弥漫性细支气管和肺间质炎症非典型－节段性肺实变影肺内结节常见肺门淋巴结肿大和胸腔积液第一百零一页，共143页。单纯疱疹病毒感染气道/肺泡上皮组织坏死或溃疡肺泡渗出

节段性/亚段实变影或GGO

CT－多发段/亚段GGO实变影可见

胸水常见第一百零二页，共143页。水痘带状疱疹病毒感染弥漫性肺泡损伤

多发1～10mm微结节影伴晕圈或GGO

肺门淋巴结及胸水不常见

消散与病情程度有关第一百零三页，共143页。巨细胞病毒肺炎移植患者和AIDS两者存在不同后者弥漫性肺泡损伤更重

结节实变影GGO小叶间隔增厚

第一百零四页，共143页。巨细胞病毒肺炎

GGO实变影小结节两侧胸水第一百零五页，共143页。SARS影像学表现冠状病毒感染临床表现早期头痛不适肌痛常见发热（7天）病理大体肺充血（出血质硬）镜下透明膜病肺泡出血（炎性渗出）影像学三种第一百零六页，共143页。SARS

影像学表现（一）胸片正常

20％

HRCT－气腔病变（GGO）

气腔实变影（一周）第一百零七页，共143页。SARS影像学表现（二）局限性实变影（两周）第一百零八页，共143页。SARS影像学表现（二）第一百零九页，共143页。SARS影像学表现（三）弥漫性实变影第一百一十页，共143页。支原体肺炎儿童和青年发病率高，4～5年出现一次流行高峰间质性肺炎急性气管炎/支气管炎/毛细支气管炎X线表现多样－早期纹理↑网织状影支气管肺炎改变（下肺）多叶性、弥漫性浸润灶扇形阴影（肺门－肺野外）第一百一十一页，共143页。支原体肺炎

网织状改变第一百一十二页，共143页。网织影

肺不张

实变（一过性）

第一百一十三页，共143页。卡氏肺孢子虫肺炎病理两肺弥漫性病变（肺泡腔内蜂窝状泡沫样渗出物）肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽

AIDS并发PCP－弥漫性肺泡损害（PC虫体多，炎性细胞减少）非AIDS并发PCP－PC虫体少，炎性细胞多第一百一十四页，共143页。临床

化学治疗或器官移植所致免疫抑制患者并发PCP病程进展迅速

白血病－治疗后1～3月激素治疗患者－激素减量或撤停肾移植－术后3～4月AIDS并发PCP时进展缓慢卡氏肺孢子虫肺炎第一百一十五页，共143页。卡氏肺孢子虫肺炎典型－弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影36岁男性AIDS患者第一百一十六页，共143页。30岁男性HIV+两肺弥漫性GGO间隔旁肺气肿第一百一十七页，共143页。卡氏肺孢子虫肺炎早期－呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影肺水肿迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变薄壁囊腔10-34%多发上叶随病程缩小消失间质性气肿胸腔积液气胸第一百一十八页，共143页。33岁男性HIV＋CD4－50/mm3薄壁囊腔多发上叶第一百一十九页，共143页。注明：以上部分图像来自radiographics/radiology/CNK27岁女性

AML使用BMT治疗后3个月第一百二十页，共143页。社区获得性肺炎临床提示肺炎胸部X线摄片无阴影密度增高阴影气道感染不存在肺炎高度疑似者24h后复查肺炎难以确定非感染性疾病治疗后随访无阴影密度增高阴影病原学诊断（临床估计、合适标本的病原学检查、血清学检测等）病情估计（临床表现、病原学检查、X线摄片、治疗反应）特殊检查动态观察进一步确诊决定处理方式第一百二十一页，共143页。社区获得性肺炎X线帮助临床区别细菌与非细菌性肺炎明确病变范围、有无组织破坏及程度有无胸水及其他病变CT被胸水掩盖的肺组织情况胸膜下病变情况肺门及纵隔情况淋巴结有无空洞有无胸壁感染第一百二十二页，共143页。社区获得性肺炎肺叶、段实变－细菌性肺炎（尤见化脓性）支气管肺浸润－肺炎链球菌分枝杆菌真菌病毒间质样改变－病毒卡氏肺孢子虫肺炎孤立性非段性块影－肺放线菌结核杆菌真菌细菌性肺炎局限慢性迁延粟粒样或微结节样－血行播散－粟粒性结核组织胞浆菌病球孢子菌病肺脓肿及空洞－厌氧菌和革兰氏阴性杆菌非典型分枝杆菌金葡菌大部分真菌第一百二十三页，共143页。医院内获得性肺炎感染来源感染途径宿主因素外源性内源性（空气/呼吸器械/手/水/食物）含菌气溶胶口咽部定植菌胃定植菌败血症吸入误吸血道转移细菌（毒力数量）呼吸系统免疫防御机制全身衰弱神志障碍老年手术免疫抑制基础疾病营养不良医院内肺炎第一百二十四页，共143页。第一百二十五页，共143页。医院内获得性肺炎X线入院常规检查显示新的或进展性的浸润、实变、空腔或胸水积水辅助病原学诊断了解病情及疗效第一百二十六页，共143页。免疫损害宿主的肺部感染31岁男性AIDS发病早期2月后第一百二十七页，共143页。暴露因素感染病史

结核史流行病区旅游史

分枝杆菌PCP肺弓浆虫病水痘带状病毒（复活）

出现一种机会致病菌感染提示将发生另种条件致病菌感染药物使用

细胞毒性药物－类似中性粒细胞减少症

皮质类固醇类－类似细胞免疫缺损（T细胞/单核）免疫损害宿主的肺部感染第一百二十八页，共143页。免疫损害宿主的肺部感染免疫机制受损认定

第一百二十九页，共143页。免疫损害宿主的肺部感染粒细胞缺乏细菌（葡萄球菌/需氧革兰氏阴性菌）真菌（曲霉菌/念珠菌属）抗体免疫缺乏补体免疫缺乏细胞免疫缺乏细菌真菌病毒寄生虫

脾切除/脾功能减低细菌（肺炎链球菌/流感嗜血杆菌/金葡菌）细菌第一百三十页，共143页。24岁男性AML化疗后嗜中性粒细胞减少粒细胞缺乏（细菌、真菌）第一百三十一页，共143页。免疫损害宿主的肺部感染免疫损害病程/严重程度恶性肿瘤化疗－早期常见细菌（G-

Saureus）