糖尿病肾病诊治进展

全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾脏病流行病学第一页，共36页。无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾脏病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第二页，共36页。透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因第三页，共36页。2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾脏病诊治指南第一个针对糖尿病伴慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第四页，共36页。糖尿病肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)第五页，共36页。临床实践指南一糖尿病肾脏病的筛查和诊断第六页，共36页。糖尿病肾脏病英文名称改变

为了与便于病人、护理人员及行政官员交流方便，也便于与CKD的命名方式相统一，指南定义了糖尿病肾脏病DKD（DiabeticKidneyDisease），来替代临床常用的“糖尿病肾脏病”

(DiabeticNephropathy,DN)

DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，糖尿病肾小球病（Diabeticglomerulopathy）肾脏病理诊断名词第七页，共36页。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾脏病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:点尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿（1srvoid）标本重复检测(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾脏病筛查建议第八页，共36页。类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义第九页，共36页。微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是第十页，共36页。根据GFR水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾脏病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在风险可能为DKDDKD30-603不太可能为DKD可能为DKDDKD<304+5不太可能为DKD不太可能为DKDDKD第十一页，共36页。以下情况伴有CKD的糖尿病常被诊断为糖尿病肾脏病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)多数情况下糖尿病伴CKD是糖尿病肾脏病，不需肾活检。糖尿病肾脏病诊断建议第十二页，共36页。伴以下情况的CKD应考虑到可能系非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR过慢或过快下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；存在其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾脏病诊断建议第十三页，共36页。糖尿病肾脏病的病理分型2010JASN第十四页，共36页。糖尿病肾脏病的病理分型2010JASN第十五页，共36页。第十六页，共36页。2010病理分级的价值代表了近年对各种糖尿病肾病肾脏病变演化的病理和病理生理研究的成果为DKD肾脏病理进行评分和进行病理方面的研究确立了共同的标准对于多数DKD患者不需要肾活检对治疗的影响可能较小第十七页，共36页。

高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础，强化血糖控制可预防糖尿病肾脏病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾脏病的血糖控制第十八页，共36页。临床实践指南三糖尿病肾脏病的血压控制第十九页，共36页。糖尿病肾脏病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第二十页，共36页。PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180第二十一页，共36页。Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/859项糖尿病肾脏病和非糖尿病肾脏病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降第二十二页，共36页。-1.1-0.6-0.1-53121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均随访SBP(mmHg)IDNT研究

强化降压可降低肾脏终点事件风险第二十三页，共36页。大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓CKD进展伴高血压的糖尿病和CKD1~4期患者:目标血压：<130/80mmHg(B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)糖尿病肾脏病的血压控制建议第二十四页，共36页。糖尿病肾脏病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾脏病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第二十五页，共36页。第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾脏病血压达标

抗高血压药物联合用药方法第二十六页，共36页。MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病肾脏病高血压患者

降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐

ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用

ARB耐受性好，

依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同第二十七页，共36页。早期 中期 终末期

高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病延缓糖尿病肾脏病进展的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件第二十八页，共36页。糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL应接受他汀药物治疗(B)对于无特殊的心血管治疗指征的2型糖尿病维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A)临床实践指南四

糖尿病肾脏病的血脂调节第二十九页，共36页。糖尿病并发CKD1~4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD1~4期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五糖尿病肾脏病的营养疗法第三十页，共36页。糖尿病肾脏病临床实践专家建议

(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第三十一页，共36页。血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时

应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时

可使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾脏病治疗目标之一(C)临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗第三十二页，共36页。

糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如减肥（）血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二糖尿病肾脏病的多途径干预治疗第三十三页，共36页。

特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)以人群为基