糖尿病周围神经病变诊断与鉴别诊断

定义糖尿病周围神经病变(DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。周围神经受损的根本原因，是小血管的受损。第一页，共24页。一、糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。3、临床症状和体征与DPN的表现相符.4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:第二页，共24页。

a.温度觉异常;b.尼龙丝检查，足部感觉减退或消失c.振动觉异常;d.踝反射消失;e.神经传导速度有2项或2项以上减慢。第三页，共24页。使用尼龙丝检查感觉方法用于检查压力感觉可以作为检查保护性感觉的一种方法第四页，共24页。脱下鞋!使用方法...1.第五页，共24页。

建议测试的部位是大足趾、跖骨头1、2、3、5处。在不同研究中测试部位应包括足跟和足背。

第六页，共24页。使尼龙丝与皮肤垂直使尼龙丝与检查部位接触1-2秒加力刚好使尼龙丝弯曲3.使用方法...第七页，共24页。

可以感觉到吗?第八页，共24页。不要选择胼胝和足部溃疡处做检查

结果分析：任何一处无感觉都应看作阳性（

10个点中可触知的点<=8个即为阳性）重复检查以进一步确定第九页，共24页。第十页，共24页。诊断标准5、排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林--巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。第十一页，共24页。鉴别诊断颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)脑梗塞格林--巴利综合征严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。第十二页，共24页。糖尿病周围神经病变的症状临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。第十三页，共24页。第十四页，共24页。症状与体征感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。在体征方面有:跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失;位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。第十五页，共24页。鉴别诊断①颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄)颈椎病病人可有颈部症状如颈部痛、椎旁肌肉压痛及伴随性根性疼痛及该神经根分布区的其他如手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等感觉障碍。

腰椎病则可出现腰痛及由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感直达足底部，重者可为由腰至足部的电击样剧痛且多伴有麻木感疼痛。辅助检查如X线平片、MRI检查等可资鉴别。

椎管狭窄主要症状是腰腿痛，一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。第十六页，共24页。鉴别诊断②脑梗死：脑梗死起病前可有头晕、头痛、短暂性肢体麻木、无力等症状，脑梗死起病后也可见肢体麻木、疼痛，但多为偏侧肢体麻木，非对称性，且急性起病，伴偏瘫、口角歪斜、流涎等症状，结合相关影像学检查可资鉴别。第十七页，共24页。鉴别诊断③格林--巴利综合征：可见四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧。通常在1～2周内病情发展到最高峰，以后趋于稳定。瘫痪一般近端较重，四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失。起病2～3周后逐渐出现肌萎缩。也可多从四肢末端的麻木、针刺感开始。检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧(如Kernig征阳性)，肌肉可有明显压痛(双侧腓肠肌尤著)。客观检查可有手套、袜套样和(或)三叉神经支配区的感觉减退，也可无感觉障碍。感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特点之一。且发病前有上呼吸道或消化道感染症状。第十八页，共24页。鉴别诊断④严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等静脉栓塞的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀的发展②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉;③将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。淋巴管炎：急性淋巴管炎四肢为好发部位，有损伤感染病源。淋巴管可见一条或数条“红线”向近侧延伸，有压痛，所属淋巴结肿大、疼痛。第十九页，共24页。第二十页，共24页。鉴别诊断⑤药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用部分药物可引起中枢神经系统损伤、各种周围神经损伤，症状较复杂，如顺铂可引起中度至重度以感觉为主的外周神经病变，尤其易于累及位置觉和震动觉感觉，长春新碱静脉用药后出现的主要表现为跟腱反射受抑制，运动无力(尤其下肢)、感觉异常、感觉缺失以及自主神经功能受损。第二十一页，共24页。鉴别诊断⑥多发性肌炎：多起病缓慢，主要四肢近端无力，可有明显肌肉疼痛，一般无感觉障碍，可有肌痛和肌肉压痛，肌酶增高，肌电图为肌源性损害。第二十二页，共24页。鉴别诊断⑦重症肌无力：首发症状为眼外肌麻痹，如眼睑下垂、