呼吸机相关性肺炎及痰标本解读

呼吸机相关性肺炎及痰标本解读第1页，共60页，2023年，2月20日，星期四目的：通过有效的预防措施减少VAP的发生VAP诊断及治疗要点提高对VAP的认识第2页，共60页，2023年，2月20日，星期四呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia）：是指机械通气至少48小时以后或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。第3页，共60页，2023年，2月20日，星期四流行病学发病机制诊断治疗预防痰标本解读第4页，共60页，2023年，2月20日，星期四气管插管患者VAP发生率6%~50%美国ICUVAP发生率27%左右5~35/1000机械通气日大坪医院ICU：10~30‰病死率高达30~50%气管插管患者每天累积发病率1%~3%！第5页，共60页，2023年，2月20日，星期四革兰阴性菌感染病死率（>50%）革兰阳性菌感染病死率（5~24%）铜绿、鲍曼感染病死率最高（达87%）革兰阴性菌是主要致病菌（55~85%）40~60%存在多种致病菌第6页，共60页，2023年，2月20日，星期四明显延长住院时间（4~13天）增加住院费用第7页，共60页，2023年，2月20日，星期四流行病学发病机制诊断治疗预防痰标本解读第8页，共60页，2023年，2月20日，星期四主要发病机制1、自身菌群移位：1.1胃十二指肠定植菌逆行和移位当胃液PH<2时，进入到胃内细菌几乎不能存活当胃液PH>4时，病原菌能在胃内繁殖到高浓度使用抑酸剂后胃腔容积增加抑酸剂第9页，共60页，2023年，2月20日，星期四放射性核素示踪剂研究发现：45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。若遇高龄、神志障碍、气管插管、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加（70%以上）。误吸现象在重症患者普遍存在第10页，共60页，2023年，2月20日，星期四主要发病机制1、自身菌群移位：1.2口咽部细菌的误吸口咽部定植菌：

30~40%普通患者入院后48小时即存在

重症70~75%存在经鼻气管插管、留置胃管：鼻窦炎第11页，共60页，2023年，2月20日，星期四气囊上分泌物低容量高压气囊误吸率：80%

高容量低压气囊误吸率：15%细菌生物被膜第12页，共60页，2023年，2月20日，星期四主要发病机制2、局部及全身防御机制受损人工气道：破坏气管黏膜的天然屏障，丧失加温、加湿、滤过功能免疫麻痹及其遗传易感性：宿主免疫力下降第13页，共60页，2023年，2月20日，星期四主要发病机制3、医务人员的手：交叉感染吸痰的无菌操作规范4、呼吸机管道污染：冷凝水、气道分泌物5、吸入带菌的气溶胶：空气、雾化吸入装置6、其它原因：糖尿病、免疫抑制剂、糖皮质激素第14页，共60页，2023年，2月20日，星期四流行病学发病机制诊断治疗预防痰标本解读第15页，共60页，2023年，2月20日，星期四VAP的诊断应包括临床诊断、组织学诊断和病原学诊断临床诊断：发热脓性痰白细胞增加

X线胸片出现新的浸润影。第16页，共60页，2023年，2月20日，星期四诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维：1、危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想。2、胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影。3、非感染因素引起的浸润影—肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液。第17页，共60页，2023年，2月20日，星期四单凭一般临床资料诊断VAP并不理想和可靠。在一项前瞻性研究中，其临床诊断的正确性为62%，有16%的非肺炎病人给予不必要的抗生素治疗。一组301医院数据显示：临床诊断敏感性67.6%，特异性：58.7%。第18页，共60页，2023年，2月20日，星期四临床肺部感染评分（CPIS）在传统诊断标准上参考了氧合指数及痰培养结果CPIS>6分诊断VAP一组301医院数据显示：敏感性76.5%（67.6%），特异性：67.4%（58.7%）。第19页，共60页，2023年，2月20日，星期四临床肺感染评分系统（CPIS）

1、体温（℃）

36.5≤体温≤38.4=0分38.5≤体温≤38.9=1分体温≥39或≤36=2分

2、外周血白细胞

4000/mm3≤白细胞≤11000/mm3=0分

白细胞<4000/mm3或>11000/mm3=1分如杆状核>50%则再加1分

3、气道分泌物

无气道分泌物=0分存在非脓性气道分泌物=1分存在脓性气道分泌物=2分

4、氧合指数（PaO2/FiO2）(mmHg)

PaO2/FiO2>240或存在ARDS（PaO2/FiO2≤200，肺动脉楔压≤18mmHg，急性双肺浸润）=0分

PaO2/FiO2≤240且无ARDS=2分

5、肺部X光检查

无浸润=0分

弥漫性（或云雾状）浸润=1分

局限性浸润=2分

6、肺部浸润进展

无放射学进展=0分

放射学进展（排除充血性心衰和ARDS）=2分

7、气道分泌物培养

无或很少细菌生长=0分有病源微生物生长=1分

经革兰氏染色可见到与培养相同的细菌则再加1分。

患者在开始治疗时CPIS应计算前5项指标；在治疗72小后应计算所有7项指标，CPIS>6分提示肺感染存在。第20页，共60页，2023年，2月20日，星期四一个特别困难的问题是：确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌一般培养：敏感性82%，假阳性率高，特异性27%。定量培养：诊断准确率相对高，敏感性和特异性均可达80%。但我院目前尚未开展！病原学诊断第21页，共60页，2023年，2月20日，星期四常用病原学诊断标准气管支气管吸出物≥10^5cfu/ml支气管肺泡灌洗液（BALF）≥10^4cfu/ml防污染保护性毛刷标本（PSB）≥10^3cfu/ml无菌体液或血培养结果第22页，共60页，2023年，2月20日，星期四目前我们采取的病原学确诊依据经筛选的痰液（涂片：WBC>25/LP,鳞状上皮<10/LP）连续2次分离出相同的病原体血培养或并发胸腔积液的胸水分离到病原体痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或特殊病原体（如抗酸杆菌）第23页，共60页，2023年，2月20日，星期四医院获得性肺炎病原学采样方法及评价标准（CFU/ml）敏感性（%）特异性（%）准确率（%）气管内分泌物定性—57-5814-33—定量105~10660-10059-9272-83非支气管镜气管远端标本（mBAL/PSB）PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-96

103~10461-10066-10070-100第24页，共60页，2023年，2月20日，星期四早发型VAP：机械通气<5天发病晚发型VAP：机械通气≥5天发病第25页，共60页，2023年，2月20日，星期四意义早发VAP细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌和MSSA，单一抗生素治疗即可。晚发VAP细菌主要是铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、MRSA等，需用联合治疗。最好用ß-内酰胺类+氨基糖苷类或ß-内酰胺类+喹诺酮类，必要时加用糖肽类。第26页，共60页，2023年，2月20日，星期四关键：起始抗生素的选择临床诊断VAP后，应尽快（12h内）选择合适的抗生素（经验性抗生素治疗）。延迟应用足够的抗生素（48h后），增加死亡率。第27页，共60页，2023年，2月20日，星期四关键：起始抗生素的选择参考本地区、本医院及本科室的细菌耐药情况。结合临床特征和危险因素判断可能的病原体。根据病人病情的轻重。必要的抗菌素药理学知识。第28页，共60页，2023年，2月20日，星期四根据直接涂片选择抗生素可提高靶向性，但不能因为涂片结果阴性而中止或延迟治疗。COPD或MV≥1周应联合治疗。起始用药不需要抗真菌治疗。第29页，共60页，2023年，2月20日，星期四抗生素的调整标本送检明确病原菌结果解读第30页，共60页，2023年，2月20日，星期四

第31页，共60页，2023年，2月20日，星期四疗程应用疗程应取决于：1）肺炎的严重程度；2）对临床治疗的反应时间；3）致病菌情况（最为关键）抗生素疗程一般7-10天左右若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）；4）增加二重感染。第32页，共60页，2023年，2月20日，星期四疗效判断疗效的判断从三方面：

1、临床疗效

2、细菌学疗效

3、影像学疗效三个方面经常不一致，要综合分析。第33页，共60页，2023年，2月20日，星期四其它综合治疗措施气道分泌物引流——时刻关注营养支持、免疫调节，改善宿主一般情况防治多器官功能损害（改善组织灌注）糖尿病治疗、基础疾病和并发症的处理纠正酸碱和电解质平衡紊乱第34页，共60页，2023年，2月20日，星期四其它综合治疗措施免疫生物治疗：免疫功能调节药物、免疫球蛋白减轻炎症反应合理镇静适宜的呼吸机支持条件（吸入氧浓度、PEEP）第35页，共60页，2023年，2月20日，星期四流行病学发病机制诊断治疗预防痰标本解读第36页，共60页，2023年，2月20日，星期四预防VAP是我们目前的重点工作1、防返流、误吸：无禁忌症时需采取半卧位或斜坡卧位（>30°）口腔去污：洗必泰碘仿：重度颅脑损伤患者预防应激性溃疡：VAP硫糖铝优于抑酸剂。作肠内营养时应考虑患者的胃肠动力状况（尤其是颅脑损伤患者）和喂食速度，根据喂养情况监测胃滁留情况，防止返流。第37页，共60页，2023年，2月20日，星期四1、防返流、误吸：翻身、扣背前检查胃滁留情况适当的气囊内压力，气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，同时插入吸痰管持续吸引。持续或间歇性声门下吸引技术有助于预防VAP作胃肠造瘘和鼻肠管鼻饲是减轻肠内营养相关性返流的有效措施。减少经鼻气管插管、留置胃管时间：鼻窦分泌物引流，预防鼻窦炎第38页，共60页，2023年，2月20日，星期四2、无创通气和缩短人工气道时间无创通气：AECOPD、ALI、肺水肿、免疫缺陷患者等缩短人工气道时间：镇静方案：适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。撤机方案增加自主呼吸机械通气临床应用指南尽快脱机拔管第39页，共60页，2023年，2月20日，星期四3、洗手和消毒减少VAP的发生减少交叉感染手卫生是每个ICU医务人员

应遵守的法则第40页，共60页，2023年，2月20日，星期四4、加强呼吸机管道的管理防止冷凝水溢流及时引流和清除管道冷凝水及积水杯中液体及时更换被脓性分泌物、血、呕吐物等污染的呼吸机管道（延长管）作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。第41页，共60页，2023年，2月20日，星期四5、预防性使用抗生素预防早发型VAP应当应用于特定的高危人群：创伤、严重脑外伤、昏迷、高危外科患者长时间使用会引起迟发型VAP，增加耐药菌所致肺炎的发生率及院内感染率第42页，共60页，2023年，2月20日，星期四6、防止生物被膜形成局部或全身使用大环内酯类抗生素特制气管导管第43页，共60页，2023年，2月20日，星期四7、其他措施增强宿主免疫力控制血糖减少糖皮质激素使用第44页，共60页，2023年，2月20日，星期四缩短机械通气时间防止污染分泌物吸入最重要的两点第45页，共60页，2023年，2月20日，星期四流行病学发病机制诊断治疗预防痰标本解读第46页，共60页，2023年，2月20日，星期四病原学诊断是选择抗感染治疗

方案和决定治疗成败的关键第47页，共60页，2023年，2月20日，星期四培养与药敏对临床医生而言第48页，共60页，2023年，2月20日，星期四

问题一：这个结果可信吗？——标本、方法第49页，共60页，2023年，2月20日，星期四应该来源于合格的标本能够与其他结果相互印证来自规范化的操作流程立即镜检药敏实验标准操作指南采集：无菌操作送检：尽快2h内镜检判定：WBC>25/LP,鳞状上皮<10/LP，白细胞内发现细菌第50页，共60页，2023年，2月20日，星期四

确定有意义无意义②防污染标本：103CFU/ml，+③普通BALF：104CFU/ml，+~++④直接吸引物：105CFU/ml，++

优势菌且+++菌少但与涂片结果相一致3天内多次培养到相同菌

上呼吸道正常菌菌多，量少不符合确定及有意义中的任何一项第51页，共60页，2023年，2月20日，星期四镜检：有细菌培养：无细菌或为常见定植菌或与镜检不一致常见原因：1）标本送检时间太长，致病菌