危重患者营养支持与护理

危重患者营养支持与护理第1页，共57页，2023年，2月20日，星期四

无肠女的故事第2页，共57页，2023年，2月20日，星期四第3页，共57页，2023年，2月20日，星期四第4页，共57页，2023年，2月20日，星期四幸福的一家第5页，共57页，2023年，2月20日，星期四课时目标1.熟悉危重患者的营养评估2.掌握危重患者营养的种类和方法.3.掌握危重患者营养支持的护理要点第6页，共57页，2023年，2月20日，星期四危重患者营养概述及评估第7页，共57页，2023年，2月20日，星期四

营养风险：因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持可能为这类患者带来更好的结局。

营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和肥胖等不良状态。（临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版）第8页，共57页，2023年，2月20日，星期四9营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病住院期延长死亡率增加营养不良的原因和结果医疗费用增高第9页，共57页，2023年，2月20日，星期四

营养支持的重要性

营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。第10页，共57页，2023年，2月20日，星期四营养支持的重要性营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态第11页，共57页，2023年，2月20日，星期四

危重患者营养支持的目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。第12页，共57页，2023年，2月20日，星期四重症病人营养支持的原则1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持，重症病人的营养支持应尽早开始。2.重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）3.任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）4.重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增（30—35Kcal/Kg*day）第13页，共57页，2023年，2月20日，星期四

重症患者营养状态及评估病史、体征、肠道功能人体测量指标体重体重指数（BMI）肱三头肌皮褶厚度臂肌围（或上臂中部周径）实验室指标肌酐/身高指数或肌酐/体重指数血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白氮平衡整体蛋白质更新率第14页，共57页，2023年，2月20日，星期四

体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能营养不良<18：营养不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大BMI<20，临床转归不佳老年人BMI<22即可提示营养不良危重患者营养状态评估第15页，共57页，2023年，2月20日，星期四重症患者营养支持的方式危重病人营养支持有三种方式：胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。第16页，共57页，2023年，2月20日，星期四一.全胃肠外营养的治疗与护理第17页，共57页，2023年，2月20日，星期四全胃肠外营养临床适应症不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。第18页，共57页，2023年，2月20日，星期四全胃肠外营养临床适应症胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等(P160)第19页，共57页，2023年，2月20日，星期四全胃肠外营养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。第20页，共57页，2023年，2月20日，星期四短期使用全合一营养液AIO(ALLINONE)(≤7d)。经外周静脉输注AIO的渗透压<900mosm/L。优点：操作简便。缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。PN的输注途径第21页，共57页，2023年，2月20日，星期四血液渗透压285mosm/L，药液渗透压越高，血管刺激性越大820mosm/L给药8小时690mosm/L给药12小时550mosm/L给药24小时第22页，共57页，2023年，2月20日，星期四经中心静脉输注长期使用AIO(>7d)。AIO的渗透压>900mosm/L。优点：可长期使用。缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。AIO应12～24h匀速持续滴注。PN的输注途径第23页，共57页，2023年，2月20日，星期四PN营养液的成分葡萄糖脂肪蛋白质维生素电解质微量元素水第24页，共57页，2023年，2月20日，星期四PN的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。感染性并发症穿刺部位感染导管相关性血流感染肠源性感染（肠道菌群异位）代谢性并发症高血糖低血糖体液紊乱第25页，共57页，2023年，2月20日，星期四PN的护理要点1.无菌2.匀速3.外渗4.血糖5.单一通路第26页，共57页，2023年，2月20日，星期四二.肠内营养的治疗与护理第27页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养支持肠内营养：(entermotrition,EN)是指经口或经喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。第28页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养应用指征只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。

PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养

肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。第29页，共57页，2023年，2月20日，星期四

胃肠道是MODS的发动机，保护肠黏膜屏障功能是危重病人的治疗措施之一；EN有益于保持肠黏膜细胞增殖，保持绒毛高度；肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，肠且有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此维持肠黏膜屏障功能肠内营养优于肠外营养。

-----黎介寿

第30页，共57页，2023年，2月20日，星期四

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.-----黎介寿

如果肠道有功能，就使用肠道！如果可以有效的使用肠内营养，这个危重病人就有救了。危重病人肠内营养的作用：治疗作用>营养支持作用第31页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养的禁忌症1.重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔2.严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养（腹泻的原因）第32页，共57页，2023年，2月20日，星期四EN的优点全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症；经济又安全。第33页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口第34页，共57页，2023年，2月20日，星期四第35页，共57页，2023年，2月20日，星期四经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径第36页，共57页，2023年，2月20日，星期四

肠内营养途径选择与营养管放置

经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。第37页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养途径选择

（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有第38页，共57页，2023年，2月20日，星期四无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险第39页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养实施和监测肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理第40页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养时机

在条件允许时应尽早开始肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。第41页，共57页，2023年，2月20日，星期四

标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型营养液的选择第42页，共57页，2023年，2月20日，星期四临床常用的营养制剂能全力（0.75／1.5）百普力/百普素能全素第43页，共57页，2023年，2月20日，星期四病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？

肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方重症病人的营养支持－

－营养制剂的选择无是否否有否是是是是否否否是第44页，共57页，2023年，2月20日，星期四关于EN耐受性和充分性的监测应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）床头应抬高至30-45°（C级）持续输注EN（D级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）

2009ASPEN/SCCM要点第45页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度患者营养评估选择营养途径肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症第46页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：1.对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓3.使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增4.在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第47页，共57页，2023年，2月20日，星期四１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管饲(1)一次投给,每次250~400ml,一日4~6次(2)间歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续16~24小时肠内营养的投给方法第48页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养管的护理营养管位置的检查方法：腹部X线平片腹部听诊法观察回抽的胃液及小肠液法胃液及小肠液的PH测试法

腹部听气过水声可出现假阳性第49页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养管的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管第50页，共57页，2023年，2月20日，星期四肠内营养管的护理堵管的原因注入药物营养液稠厚冲洗不充分堵管的对策连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止第51页，共57页，2023年，2月20日，星期四

营养液输注的温度和速度量由少到多500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高温开水→1/2温开水+1/2营养液→营养液速度由慢到快30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h温度控制在37~40℃第52页，共57页，2023年，2月20日，星期四并发症的观察和护理1.胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸2.代谢性并发症：高血糖