压疮预防和护理的新进展

压疮预防和护理的新进展第1页，共86页，2023年，2月20日，星期四您见过吗？第2页，共86页，2023年，2月20日，星期四课堂内容1.压疮的定义；2.压疮的分期3压疮发生的原因4.压疮的预防5预防压疮的误处6.压疮的治疗第3页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。第4页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮是一个难以回避的临床问题！第5页，共86页，2023年，2月20日，星期四名称的演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤第6页，共86页，2023年，2月20日，星期四2007NPUAP压疮的新定义

2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。（在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者）第7页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生第8页，共86页，2023年，2月20日，星期四NPUAP2007压疮分期第9页，共86页，2023年，2月20日，星期四NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不可分期Unstageable第10页，共86页，2023年，2月20日，星期四

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。第11页，共86页，2023年，2月20日，星期四可疑的深部组织损伤

患者照片

第12页，共86页，2023年，2月20日，星期四

Ⅰ期(StageⅠ)

局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，常局限于骨突处。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、表面变软、发热或冰凉等表现。进一步描述（补充说明）：此阶段对于肤色较深者不易判断，可归为“高危人群”。第13页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期压疮剖面图和患者照片1度第14页，共86页，2023年，2月20日，星期四

Ⅱ期(StageⅡ)

真皮层部分缺失表现为一个浅表的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉或淤肿也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤第15页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片第16页，共86页，2023年，2月20日，星期四这是II期压疮吗？第17页，共86页，2023年，2月20日，星期四

Ⅲ期(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在,但未涉及深部组织可能伴有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露第18页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片第19页，共86页，2023年，2月20日，星期四表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。第20页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱第21页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片第22页，共86页，2023年，2月20日，星期四IV期压疮:

第23页，共86页，2023年，2月20日，星期四

不可分期(Unstageable)

全层组织缺失伤口床被腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除第24页，共86页，2023年，2月20日，星期四不可分期的患者照片第25页，共86页，2023年，2月20日，星期四4度形形色色的压疮怀疑深层损伤不可判断深度不可判断深度1度3度3度2度2度第26页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮发生的原因内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等第27页，共86页，2023年，2月20日，星期四外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿第28页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的危险因素—1.压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。

——翻身间隙时间不得大于2小时

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮。第29页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

第30页，共86页，2023年，2月20日，星期四剪切力第31页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的危险因素—3.摩擦力是当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性临床上常见于：

—搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽

—床单褶皱不平、有渣屑

—患者皮肤潮湿时第32页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮第33页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的危险因素—4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。第34页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的预防第35页，共86页，2023年，2月20日，星期四预防压疮首先正确评估病人哪些人有发生压疮的危险危险的层度如何采取哪些预防措施第36页，共86页，2023年，2月20日，星期四如何预防选择合适的压疮评分量表选择舒适的体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤给予营养支持给予心理支持和健康指导第37页，共86页，2023年，2月20日，星期四井冈山大学附属医院

住院患者难免压疮危险评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限严重受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿经常潮湿偶有潮湿皮肤干燥活动力限制卧床可以坐起行动不变行走自如移动力不能移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好意识昏迷或麻醉状态模糊嗜睡清醒分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：小于12分；第38页，共86页，2023年，2月20日，星期四选择舒适的体位提倡侧卧30°与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险第39页，共86页，2023年，2月20日，星期四减轻压力定时翻身：2小时/次长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时第40页，共86页，2023年，2月20日，星期四减轻压力长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜第41页，共86页，2023年，2月20日，星期四减轻压力过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环；点状接触，间歇性地缓解局部受压状况。（特别注意足跟部抬空，避免膝部过度伸展）第42页，共86页，2023年，2月20日，星期四减轻压力肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30°，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气性，使受压组织交替受压第43页，共86页，2023年，2月20日，星期四减轻压力气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作用，第44页，共86页，2023年，2月20日，星期四减少剪切力抬高床头不超过30°，坐位或半卧位时间每次不超过30分钟，以避免剪切力和骶尾部受压。第45页，共86页，2023年，2月20日，星期四减少摩擦力第46页，共86页，2023年，2月20日，星期四减少摩擦力泡沫敷料、水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力第47页，共86页，2023年，2月20日，星期四第48页，共86页，2023年，2月20日，星期四保护皮肤失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋收集大便，以保护肛周皮肤。保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力新型敷料的应用：泡沫敷料、皮肤保护膜、水胶体透明贴等第49页，共86页，2023年，2月20日，星期四给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食必要时通过肠内、外途径相结合补充营养第50页，共86页，2023年，2月20日，星期四给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理第51页，共86页，2023年，2月20日，星期四Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区第52页，共86页，2023年，2月20日，星期四应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑第53页，共86页，2023年，2月20日，星期四热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区第54页，共86页，2023年，2月20日，星期四使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区第55页，共86页，2023年，2月20日，星期四入院后发现患者有压疮我们该怎么办？第56页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的治疗第57页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？第58页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的描述范围和大小：9点3点12点6点脚潜行空间头用尺量度长*宽*深长=从头部到脚的方向最大距离宽=从左到右最大距离深=伤口最深距离第59页，共86页，2023年，2月20日，星期四6004/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚第60页，共86页，2023年，2月20日，星期四6104/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.第61页，共86页，2023年，2月20日，星期四6204/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量头脚第62页，共86页，2023年，2月20日，星期四6304/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement伤口测量三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚第63页，共86页，2023年，2月20日，星期四6404/04/2023ColoplastAcademy--WoundManagement使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺棉棒换药器械第64页，共86页，2023年，2月20日，星期四

记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．

第65页，共86页，2023年，2月20日，星期四描述记录例1:

骶尾部有一Ⅳ期压疮，创面红润，大量渗液，伤口大小4cm×6cm×1.8cm，六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道，伤口周围皮肤湿疹。第66页，共86页，2023年，2月20日，星期四描述记录例2：骶尾部压疮，难以分期，表面被腐肉覆盖，大量渗液，有恶臭，伤口大小11.5*11.3，周围皮肤，脆弱易受损。第67页，共86页，2023年，2月20日，星期四压疮的拍摄要求：同一照相机同一部位同一体位同一角度同一距离同一光亮度同一时间点：上午、下午拍摄部位周围干净整洁第68页，共86页，2023年，2月20日，星期四传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长第69页，共86页，2023年，2月20日，星期四传统的伤口处理方式缺点？第70页，共86页，2023年，2月20日，星期四传统伤口处理方法方法：保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。第71页，共86页，2023年，2月20日，星期四7204/04/2023ColoplastAcademy----WoundManagement现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境第72页，共86页，2023年，2月20日，星期四湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。第73页，共86页，2023年，2月20日，星期四可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.完全减压，严禁强烈和快速的清创。2.无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或水胶体透明贴敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.有血疱、黑软者，无菌操作下剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合

4.密切观察伤口变化。第74页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期压疮的处理透明贴溃疡贴渗液吸收贴1.完全减压，改善局部供血供氧。2.

减少摩擦，减轻局部压力。3.选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴、水胶体敷料保护，并促进淤血吸收，硬结软化。第75页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期压疮的处理1.完全减压2.如有水疱，在水疱下方剪开疱皮充分引流。3.生理盐水清洗伤口及疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤

4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。

第76页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理完全减压生理盐水清洗伤口存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口第77页，共86页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ-Ⅳ期压疮的处理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤