二级中医医院等级评审细则临床部分

二级中医医院等级评审细则

(2012年版)临床部分北京中医医院金玫二0一二年六月精选课件二级甲等中医医院总分≥900分；第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；第二部分得分≥300分；核心指标全部符合要求。精选课件项目分值条项目★

85%一、发挥中医药特色优势的措施40412234二、队伍建设100320185三、临床科室建5四、重点专科建设100523285五、中药药事管理80722141.6六、中医护理60313151七、文化建设60411151八、”治未病”服务4041234八章6504014312526.1

第一部分中医药服务功能（650分）精选课件二级乙等中医医院总分≥750分；第二部分得分≥245分；中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。精选课件资料时间无时间(查阅相关资料)评审前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自评审时间向前推1年）本年度（2012年）病历运行病历归档病历上年度近1年本年度精选课件第一部分中医药服务功能（650分）第三章临床科室建设（170分）26.15%第四章重点专科建设（100分）15.38%41.54%精选课件第三章临床科室建设（170分）抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发《科室建设与管理指南》的临床科室内科系统、其他科室各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科、重症医学科检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供精选课件第三章临床科室建设（170分）-1评价指标评价方法3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合。（21分）

3.１1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个(药学部、检验科、放射科）。查阅相关材料，实地考察。★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。实地考察。3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。精选课件医疗机构诊疗科目名录中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科精选课件注意“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。精选课件注意科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。精选课件国中医药办医政函[2012]49号-P16不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以挂建设项目、培育项目重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院精选课件第三章临床科室建设（170分）-2评价指标评价方法3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考察。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考察。（2011年度报表）精选课件临床科室建设与管理指南(26个)总则：二级以上中医医院按照执行基本条件有条件的二级中医医院—病房、设备人员队伍科主任—10年、中级以上职称护士长—护师以上服务技术：诊疗能力精选课件中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）90%（1）：针灸科80%（1）：推拿科70%（19）：妇科、儿科、皮肤科、耳鼻咽喉科、肿瘤科、肛肠科、脾胃病科、脑病科、血液病科、肾病科、内分泌病科、风湿病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重症医学科、康复科、预防保健科60%（5）：骨伤科、肺病科、心血管病科、神志病科、急诊科精选课件中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4项：血液病科5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科9项：儿科、针灸科10项：妇科、肛肠科15项：眼科17项：耳鼻咽喉科18项：外科精选课件第三章临床科室建设（170分）-3评价指标评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度归档病历5份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅资料,并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。精选课件3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作检查病历5份上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录纠正下级医师诊疗缺陷精选课件第三章临床科室建设（170分）-4评价指标评价方法3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。精选课件第三章临床科室建设（170分）-5评价指标评价方法3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。精选课件3.3.1诊疗方案抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，可以按照医院自己制定的诊疗方案，但必须符合国家局对诊疗方案制定的要求和思路。精选课件3.3.1诊疗方案基本要素中西医病名：中医病名（西医病名）诊断：中、西医诊断标准明确治疗：①理法方药完整；②中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；③中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善

体现中医临床思维且规范、可行精选课件3.3.2访谈3人人：科室负责人、主治医师、住院医师内容：抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况精选课件第三章临床科室建设（170分）-6评价指标评价方法3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。优化诊疗方案：对诊疗方案进行更新和修订。3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。精选课件3.3.5围手术期中医诊疗方案未抽查到手术科室，从医院手术科室中检查2个手术科室围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历病名/手术名称是否采用围手术期中医诊疗方案精选课件第三章临床科室建设（170分）-7评价指标评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（14分）3.4.1每个临床科室实施至少1个常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅相关资料（每个科室1个病种）。3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径。现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。（路径表单）

精选课件第三章临床科室建设（170分）-8评价指标评价方法3.5严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年度归档病历10份。3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。检查近1年20张门诊处方饮片。精选课件第三章临床科室建设（170分）-9评价指标评价方法3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方（格式、书写，用药配伍、联合用药、药物用法用量）3.6.3中成药使用剂量、用法正确。精选课件第三章临床科室建设（170分）-10评价指标评价方法3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定现场考核3名中医类别执业医师（含科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。精选课件第三章临床科室建设（170分）-11评价指标评价方法3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）（达到8类20种）（参考《中医医院诊疗设备配置标准（试行）[国中医药医政发（2012）4号]，与目录中的设备功能相同即可。查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。

精选课件中医诊疗设备种类—P211诊断类针疗类灸疗类中药外治类推拿类牵引类中医光疗类中医电疗类中医超声治疗类中医磁疗类中医热疗类中医其他类精选课件第三章临床科室建设（170分）-12评价指标评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）3.9.1开展中医诊疗技术项目≥40种。（不按照服务价格收费项目计算）查阅本年度中医诊疗技术项目清单。★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。精选课件中医医疗技术目录（十类96种）--P268一、针刺疗法技术（27种）二、灸类疗法技术（7种）三、刮痧疗法技术（3种）四、拔罐疗法技术（7种）五、中医微创类技术（8种）六、推拿类疗法技术（9种）七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）八、骨伤类疗法技术（8种）九、肛肠类技术（5种）十、其他类技术（14种）精选课件第三章临床科室建设（170分）-13评价指标评价方法3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查2个病区。

中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。精选课件3.9.1进行检查评估医院提供开设病房的临床科室名单设立病区中医综合治疗室的科室名单相关证明材料随机抽取3个科室实地考查(设立病区中医综合治疗室的科室中)精选课件第三章临床科室建设（170分）-14评价指标评价方法3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

查阅上年度的统计资料，并抽查核实。（2010年、2011年门诊处方总数、中药处方数、饮片处方数和2011年门诊人次）3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

（1）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。（3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如<该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。精选课件★3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数的比例<10%，但较上年度增长超过了7个百分点10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点20%-30%，但较上年度增长了3个百分点精选课件四、重点专科建设（100分）1个重点专科（专病）选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）精选课件第四章重点专科建设（100分）-1评价指标评价方法4.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（32分）

4.1.1地市以上中医重点专科（专病）≥2个。查阅相关资料，实地考查。4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。（专科床位、医院床位）

4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。（科室设备清单）精选课件二级中医医院医疗设备配置标准-P211（国中医药医政发[2012]4号）临床科室中医诊疗设备分类目录：14类病房基本设备：必配14种，选配8种各科设备医技科室中药房精选课件临床各科室设备科室必配（种）选配（种）科室必配（种）选配（种）内科94骨伤科157外科94肛肠科82妇产科712针灸科67儿科813推拿科67皮肤科83康复科511眼科115急诊科203耳鼻喉99预防保健71口腔科81麻醉（含手术室）2029精选课件医技科室、中药房科室必配（种）选配（种）检验科2921放射科38功能检查科816血液净化室52中药房77煎药室51精选课件第四章重点专科建设（100分）-2评价指标评价方法4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。（查相关复印件）4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。精选课件辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格精选课件第四章重点专科建设（100分）-3评价指标评价方法4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。查阅上年度统计资料。4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年相关资料。精选课件第四章重点专科建设（100分）-4评价指标评价方法4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（17分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。（发展规划、内容完整性）查阅相关资料。4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。（制定、完整、与发展规划符合性）查阅评审前3年相关资料。精选课件第四章重点专科建设（100分）-5评价指标评价方法4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。（优势是否明显、居收治病种第几位）查阅相关资料。（具有明显的中医药特色优势是指以中医药为主或在中医理论指导下辨证论治）精选课件第四章重点专科建设（100分）-6评价指标评价方法4.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。精选课件中医诊疗方案评价反映本专科特色诊疗方案基本要素中西医病名诊断中医综合治疗难点分析疗效评价如果抽查到的科室为国家局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家局的要求和诊思路精选课件第四章重点专科建设（100分）-7评价指标评价方法4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料。精选课件第四章重点专科建设(100分)-8评价指标评价方法4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）

4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。（跟师记录、论文等工作材料）4.43名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。4.4.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。（是否开展）精选课件第四章重点专科建设(90分)-9评价指标评价方法4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）

4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。4.5.3临床应用的专科中药制剂品种≥2种。查阅相关资料。4.5.4制定专科中药制剂研究计划并实施。精选课件第二部分

综合服务能力(350分)

精选课件第三章医疗质量（170分）48.57%一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）（二）医学影像质量管理（20分）四、其他科室管理（85分）

（一）手术治疗管理（20分）

（二）麻醉治疗管理（15分）

（三）感染性疾病管理（10分）（四）输血管理与持续改进（15分）（五）医院感染管理（25分）五、病历（案）质量管理（15分）精选课件一、医疗质量管理组织与制度（10分）-1

评价指标评价方法3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）

医疗质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人科室室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人科室质量与安全管理的各项工作记录查阅评审前3年相关资料。精选课件一、医疗质量管理组织与制度（10分）-2

评价指标评价方法3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会查阅评审前3年相关资料。精选课件一、医疗质量管理组织与制度（10分）-3

评价指标评价方法3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）实施方案考核标准、指标、办法考核评价记录查阅评审前3年相关资料。精选课件二、医疗技术管理（15分）-1

评价指标评价方法3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分）指定部门负责医疗技术管理建立医疗技术管理资料无违法、违规开展医疗技术

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。精选课件二、医疗技术管理（15分）-2评价指标评价方法3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分）查阅相关资料。医疗技术管理制度落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理一类技术经过医院审核批准，二类医疗技术经医院审核后报送相应技术审核机构审核和相应卫生行政部门批准开展三类技术换高风险技术具有卫生行政部门批准文件每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告二、三类医疗技术管理档案精选课件医疗技术分为三类（卫医政发〔2009〕18号）第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。第三类医疗技术涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，技术应用由卫生部管理。精选课件二、医疗技术管理（15分）-3评价指标评价方法3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。医疗技术风险处置与损害处置预案可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定查阅相关资料。精选课件二、医疗技术管理（15分）-4评价指标评价方法3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。准入管理：立项、论证、审批等管理程序申请诊疗技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价查阅相关资料。精选课件三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）-1评价指标评价方法3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分）3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-2评价指标评价方法3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。检验项目服务清单检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种新项目开展记录定期细菌分布趋势及耐药报告委托检验服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-3评价指标评价方法3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。急诊检验项目清单急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不浪费急诊资源明确急诊检验报告时间实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-4评价指标评价方法3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目符合卫生行政部门准入范围检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围校准品、有效期检验收费经过国家物价部门核准能开展分子诊断项目，应具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-5评价指标评价方法3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。管理制度和流程，严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则安全记录开展安全制度与流程管理培训查阅相关资料。精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-6评价指标评价方法3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。分区合理明确实验室生物安全等记标志合理设计工作流程，以避免交叉污染查阅相关资料，并实地考查。精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-7评价指标评价方法3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护及应急预案警示标识应急预案职业暴露处置登记及随访记录精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-8评价指标评价方法3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。查阅相关资料。消毒记录定期监控各种消毒用品有效性3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并实地考查。化学危险品管理制度实验室废弃物、废水处理流程、登记记录各类记录精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-10评价指标评价方法3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分）大型生化分析仪操作人员经过考核（卫生部核发）后，持证上岗。医院若设有分子生物学实验室、HIV初筛实验室，其检验人员经培训考核后，持卫生行政管理部门核发的上岗证上岗。查阅相关资料。资质证书精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-11评价指标评价方法3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）采用准确量值溯源、校准验证、能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）报告格式规范、统一，有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间；双签字。检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外）查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。精选课件3.3.1.4准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录校准验证；参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录室内质控记录精选课件（一）临床检验质量管理（20分）-12评价指标评价方法3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）管理小组制定管理计划和质量控制指标覆盖检验关键流程的质量安全监控指标POCT项目室内质控和室间质评记录、不合格、失控记录对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正POCT项目开展室内比对查阅评审前3年相关资料。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-1评价指标评价方法3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。(6分)3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。医疗机构执业诊疗科目许可登记《放射诊疗许可证》X线影像、超声检查提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务CT提供24小时急诊精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-2评价指标评价方法3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要科主任具备主治医师以上专业技术任职资格各级各类人员具有相应资质和执业资格查阅本年度人事档案。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-3评价指标评价方法3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。紧急意外抢救预案必要的紧急意外抢救药品器材与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程查阅相关资料，并实地考查。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-4评价指标评价方法3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。规章制度和技术操作规范各级各类人员岗位职责、熟悉质量控制指标、记录查阅相关资料，并访谈1名员工。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-5评价指标评价方法3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。定期对放射诊疗设备及相关设备进行对校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求，并有记录查阅相关资料，并实地考查。3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。图像质量评价小组，对图像质量进行评价查阅相关资料，并实地考查。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-6评价指标评价方法3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。出具报告医师资质报告时间报告流程审核制度抽查近1年X线影像、超声检查、各5份报告。3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前3年相关记录。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-7评价指标评价方法3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。放射安全管理相关制度与落实措施医学影像设备，场所定期检测制度与落实措施放射废物处理的相关规定并按照规定执行在影像检查室门口设置电离辐射警告标志医学影像科通过环评查阅相关资料，并实地考查。精选课件（二）医学影像质量管理（20分）-8评价指标评价方法3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。完整的放射防护器材与个人防护用品受检者防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护影像科人员按照规定佩戴个人放射计量计影像科人员按照规定每年进行健康检查实地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。放射安全事件应急预案辐射损伤的具体处置流程和规范各相关科室及人员熟悉应急预案查阅相关资料。精选课件四、其他科室管理（85分）

（一）手术治疗管理（20分）-1评价指标评价方法3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（1分）手术医师资格分级授权管理制度与程序：（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录精选课件（一）手术治疗管理（20分）-2评价指标评价方法3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（4分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围（2）手术风险评估（3）术前准备（4）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊（5）明确是否需要分次完成手术等术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中对相关岗位人员进行培训查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（一）手术治疗管理（20分）-3评价指标评价方法3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（一）手术治疗管理（20分）-4评价指标评价方法3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方案等，并签署知情同意书肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（一）手术治疗管理（20分）-5评价指标评价方法3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程明确需要报告审批的手术目录对临床手术医师进行相关教育与培训查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。（医院层面）查阅相关资料。精选课件（一）手术治疗管理（20分）-6评价指标评价方法3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（5分）3.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.4.2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。抽查近1年I类手术归档病历10份。精选课件（一）手术治疗管理（20分）-7评价指标评价方法3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-1评价指标评价方法3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符独立实施麻醉的医师须具有中级以上专业技术职务任职资格定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实麻醉医师知晓率100%查阅相关资料。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-2评价指标评价方法3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。人员配备合理，基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资格查阅相关资料。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-3评价指标评价方法3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前病情评估制度，内容（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围（2）手术风险评估（3）术前麻醉准备（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-4评价指标评价方法3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方法、麻醉适应证及麻醉中需要注意的“问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-5评价指标评价方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可能选择的方案签署知情同意书并存放在病历中抽查近1年3份手术病历（不同科室）。精选课件（二）麻醉治疗管理（15分）-6评价指标评价方法3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有及时报告的流程处理过程应该得到上级医师指导处理过程记录于病历/麻醉单中查阅相关资料。3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-1评价指标评价方法3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）健全传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确（1）传染病防治与医院感染管理职能部门（2）有感染疾病科（3）有医院感染管理组织（4）有传染病防治工作领导小组承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作开展相关制度、规范培训

查阅相关资料。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-2评价指标评价方法3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分）3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。感染性疾病科门诊设置：独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施感染性疾病科设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求有感染性疾病患者就诊流程规定并公示完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行对医务人员进行相关制度、规范的培训查阅相关资料，并实地考查。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-3评价指标评价方法3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。科主任具备中级以上专业技术职务任职资格护士长护师及以上专业技术职务任职资格岗前培训考核记录成立专家组查阅相关资料。3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。门、急诊预检分诊制度落实执行“首诊负责制”报告疫情及时、完整实地考查。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-4评价指标评价方法3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员人员获取和使用凡接触血液、体液、分泌液、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套实地考查，并抽查2名医务人员。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-5评价指标评价方法3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范对相关人员进行培训实地考查。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-6评价指标评价方法3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）报告制度疫情报告部门和专职人员网络直报传染病报告责任奖惩制度传染病及时、完整，无漏报查阅评审前3年相关资料。精选课件（三）感染性疾病管理（10分）-7评价指标评价方法3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。全员传染病防治知识和技能培训的计划定期开展培训（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防（3）传染病处置规范与处置流程（4）职业暴露的预防和处置查阅近1年相关资料。3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。多种形式向公众开展常见传染病防治知识的教育和咨询精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-1评价指标评价方法3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）与指定供血单位签订供血协议有血液库存量管理要求，能24小时为临床提供供血服务应急用血保障（通信、人员、交通）无非法定渠道用血或自采、自供血行为有输血信息管理系统查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。

精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-2评价指标评价方法3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（5分）3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。查阅评审前3年相关资料。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。输血前：肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-3评价指标评价方法3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。有血液出入库质量监测规范与信息反馈的制度使用血液存放环境符合规定，有监测记录输血器械符合国家标准，：三证齐全血袋按规定保存、销毁，有记录一次性输血耗材进行无害化处理，有记录查阅相关资料，并实地考查。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-4评价指标评价方法3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。医院有输血前和输血期间的血液管理制定医务人员熟悉相关制度与流程输血全过程信息记录于病历中查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-5评价指标评价方法3.4.4.3.4制定控制输血感染的方案与实施情况记录。

方案（1）有落实控制输血感染方案的执行记录（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体检查达100%（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-6评价指标评价方法3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度服务项目符合卫生行政部门核准用血申请单格式、书写规范或信息完整建立临床用血申请管理制度查阅评审前1年相关资料。3.4.4.4.2制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-7评价指标评价方法3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.1制定输血相容性检测管理制度。输血前的检测管理制度规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物）查阅相关资料。精选课件（四）输血管理与持续改进（15分）-8评价指标评价方法3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。建立室内质量控制流程、实施参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，采取纠正措施查阅评审前3年相关资料。精选课件（五）医院感染管理（25分）-1评价指标评价方法3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。独立的医院感染管理部门、配备专兼职人员，职责明确有感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有记录医院感染管理的工作制度与职责医院感染管理部门负责人具有副高级以上专业技术职务查阅相关资料。精选课件（五）医院感染管理（25分）-2评价指标评价方法3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。规章制度评审前3年内有重大医院感染责任事件按照制度和流程落实监督检查并记录持续改进措施查阅相关资料。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）查阅评审前3年相关资料。并现场考核2名人员精选课件（五）医院感染管理（25分）-3评价指标评价方法3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。医院感染专职人员或监测设施配备符合规定有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求每年开展现患率调查，调查方法规范监测记录与分析报告查阅相关资料。精选课件（五）医院感染管理（25分）-4评价指标评价方法3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。重点环节、重点人群与高危险因素的监测感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估制定针对性的控制措施制定主要部位院感预防控制措施并实施查阅相关资料，并实地考查。3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。医院感染暴发报告流程与处置预案按要求上报医院感染爆发事件查阅相关资料。精选课件（五）医院感染管理（25分）-5评价指标评价方法3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）手卫生知识与技能的培训记录手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求洗手方法正确，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查查阅相关资