消化内科胰腺炎

胰腺炎（pancreatitis）包括急性和慢性两类，随着胆道结石发病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的发病率有上升趋势。

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症、坏死，且常常导致全身炎性反应综合征（SIRS），涉及到全身的多个脏器，使机体的免疫功能低下，感染等并发症明显升高。1.TelladoJM．Preventionofinfectionfollowingswe∞acutepancteatitis[J]．CurtOpinCfitCare，2007，13(4)：416-420．2.KaushikN。O7KeefeSJ．Severeacutepanereatitis：nutritionalmanagementintheICU[J]．NutrClinPract，2004，19(1)：25—30．第一页，共22页。胰腺炎的临床表现腹痛：饱餐、饮酒后，剧烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性始发于右上腹。腹胀：早期为反射性，继发感染后越严重，排便、排气停止。恶心、呕吐腹膜炎体征：压痛明显，肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。临床表现急性胰腺炎诊治指南,(2014)第二页，共22页。01当胰腺发生炎症病变时，肠道功能紊乱，干扰了胰腺的外分泌和内分泌，发生消化障碍，影响营养素的吸收。再加上腹痛、恶心、呕吐，导致不能经口进食，进而引起一系列代谢障碍，导致营养不良的发生。02急性出血坏死性胰腺炎产生的水解酶和毒素会引起广泛的全身代谢障碍，致使广泛组织破坏而造成多脏器功能衰竭，患者全身代谢处于亢进状态，病人对能量和氮的需求均有所增加。重症急性胰腺炎的代谢状况与严重败血症及创伤类似。急性胰腺炎时的营养状况第三页，共22页。急性胰腺炎营养治疗

营养治疗的目的是抑制胰液的分泌，减轻胰腺的负担，避免加重胰腺的损害，促进胰腺恢复。急性出血坏死性胰腺炎：肠外营养、肠外+肠内、肠内。急性水肿型胰腺炎：发作初期应严格禁食水。通常在3~5天后，病人腹痛明显减轻、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时可进食无脂肪食物，如米汤、藕粉、菜汁等，禁食浓鸡汤、肉汤、鱼汤、牛奶、豆浆等。病情稳定后，可改为低脂肪半流食。第四页，共22页。胰腺病肠外营养指南推荐“氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功能。如果运用脂肪乳，必须定期检测血清甘油三脂水平。在没有引起高甘油三酯血症的情况下，静脉运用脂肪乳是安全可行的.”----欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN），2009“在不能耐受EN的情况下，使用PN。随着肠内营养的启用及增加，PN逐步减少。

应用PN时，要避免过度喂养。肠外配方中，添加谷氨酰胺和ω-3多不饱和脂肪酸被认为是有益的。”----美国肠外与肠内营养学会（ASPEN），2014BoullataJI,GilbertK,SacksG,etal;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.A.S.P.E.N.clinicalguidelines:parenteralnutritionordering,orderreview,compounding,labeling,anddispensing.JPENJParenterEnteralNutr.2014Mar-Apr;38(3):334-77.第五页，共22页。ω-6脂肪酸过多对炎症反应的影响MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.过度炎症反应Hyper-inflammation适度炎症反应Effectiveimmuneresponse免疫抑制Immuneparalysisω-6脂肪酸过多对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征第六页，共22页。添加ω-3脂肪酸对炎症反应的影响MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.添加ω-3脂肪酸对炎症反应的影响SIRS：全身炎症反应综合征CARS：代偿性抗炎反应综合征过度炎症反应Hyper-inflammation适度炎症反应Effectiveimmuneresponse免疫抑制Immuneparalysis第七页，共22页。尤文®对炎症起到双向调节作用CARS的发生源于SIRS，表现为机体免疫力极度降低。但只要有效地控制住SIRS，就可以减轻继发CARS的程度！第八页，共22页。权威指南推荐CARSCARS的程度！[ESPEN]

(GradeB)AdditionofEPAandDHAtolipidemulsionshasdemonstrableeffectsoncellmembranesandinflammatoryprocesses.Fishoil-enrichedlipidemulsionsprobablydecreaselengthofstayincriticallyillpatients.

(GradeC)Theoptimalparenteralnutritionregimenforcriticallyillsurgicalpatientsshouldprobablyincludesupplementaln-3fattyacids.

[ASPEN]

(GradeD)CurrentlyinNorthAmerica,thechoiceofparenterallipidemulsionisseverelylimitedtoasoybased18-carbonω-6fattyacidpreparation(whichhasproinflammatorycharacteristicsintheICUpopulation).第九页，共22页。尤文®对SAP病人早期炎性反应的影响2008年发表在《Parenteral&EnteralNutrition》随机、双盲、对照研究共包括40例年龄18-65岁SAP的患者大豆油组（n=20）接受5天输入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（ω-6与ω-3脂肪酸比例为7:1）ω-3鱼油脂肪乳组（n=20）接受5天输入0.2g/kg/day的尤文+1.0g/kg/day的大豆油脂肪乳（总ω-6与ω-3脂肪酸比例约为3:1）。黎介寿、李宁、王新颖等，《Parenteral&EnteralNutrition》；2008年，15卷第4期第十页，共22页。肠外营养使用尤文®

，显著降低IL-6的水平*两组病人PN支持前后血中IL-6水平的变化*P<0.05IL-6(mg/L)第十一页，共22页。肠外营养使用尤文®

，显著降低CRP比率两组病人PN支持前后CRP的变化*P<0.05CRP(mg/L)第十二页，共22页。项目大豆油组鱼油脂肪乳组ＳＩＲＳ（ｎ）９３ＡＲＤＳ（ｎ）５４并发感染（ｎ）５３ＡＲＦ（ｎ）２１ＣＢＰ治疗时间（ｄ）２６.０±３.４１８±２.３ＩＣＵ时间（ｄ）２７.５

±５.６２１.４

±４.２住院时间（ｄ）７０.５

±９６５.２

±７.３肠外营养添加尤文，可以显著缩短ＳＡＰ病人ＩＣＵ停留时间４－７天。肠外营养使用尤文®

，显著降低ICU停留时间第十三页，共22页。几篇文献第十四页，共22页。第十五页，共22页。肠外营养添加尤文®

，改善重要器官功能deMeijerVE,etal.ArchSurg.2010;145(6):547-51.WangX,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2008;32:236-41.HellerAR,etal.IntJCancer.2004;111(4):611-6.TsekosE,etal.ClinNutr.2004;23(3):325-30.降低肝酶，逆转肠外营养相关肝病（PNALD）改善氧合，降低机械通气率缩短血液透析时间降低血脂肪酶水平第十六页，共22页。尤文®改善重症患者器官功能的研究2010年《ArchSurg》（外科学进展）上的一篇综述总结了40例PNALD患者，认为使用尤文®后肝功能损伤得以逆转；2008年《JPEN》（肠外肠内营养杂志）上的一项包括40例重症急性胰腺炎患者的随机、双盲研究，发现添加尤文®能够显著提高氧合指数（P＜0.05）、缩短血液透析时间（18±2.3天vs26±3.4天，P＜0.05）；2004年《IntJCancer》（国际肿瘤杂志）上的一项包括44例胰腺相关肿瘤术后患者的前瞻性、随机、双盲研究，发现添加尤文®能够显著降低血脂肪酶浓度（0.6±0.1vs0.4±0.1μmol/L，P＜0.05），同时显著降低ASAT、ALAT、胆红素等肝功能指标（P＜0.05）；2004年《ClinNutr》（临床营养）上的一项包括249例ICU患者的回顾性临床研究，发现添加尤文®能够显著降低机械通气的使用率（31%vs17%，P＜0.05）。第十七页，共22页。尤文®的来源和主要成分深海鱼类，如：鳕鱼、鲱鱼、鲭鱼、毛鳞鱼、罗非鱼、金枪鱼、沙文鱼、太平洋针鱼、磷虾、鲑鱼等提炼出来的脂肪酸主要来源主要成分EPA和DHA，它们属于长链、多不饱和、

-3脂肪酸第十八页，共22页。每100ml尤文含有：精制鱼油

10.0g甘油

2.5g精制卵磷脂

1.2g维生素E

总能量

470kJ,112kcal渗透压

308-376mosm/kgPH值

尤文®

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