特治星在HAP和VAP经验治疗中地位

1院内获得性肺炎（HAP）入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。第一页，共48页。2加拿大CDC关于HAP的诊断标准肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项新发脓性痰，或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并并伴随以下任何一项新发脓性痰，或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）至少符合1或2的标准CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第二页，共48页。3HAP的临床特征符合以下2项或以上体温大于38ºC或小于36ºC白细胞升高或降低脓性气道分泌物动脉血氧分压下降CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第三页，共48页。4VAP是HAP的重要组成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第四页，共48页。5呼吸机相关肺炎（VAP）机械通气48小时后发生的肺炎至少符合以下2项主要标准和1项附加标准主要标准体温增加1ºC或大于38.3ºC白细胞升高或下降25%，或，>10.0×109/L或<5.0×109/L脓性气管分泌物附加标准胸部影像学新发或持续存在的侵润病变在胸液和气管分泌物中分离到同样病原微生物影像学有空洞组织病理学证实肺炎BALF中细菌培养阳性（>104cfu/mL）AmJRespirCritCareMed1996;153:1711-25.第五页，共48页。6VAP最常出现的临床表现9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.第六页，共48页。7欧美国家VAP发生率发生率9%~27%病死率33~50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.第七页，共48页。8HAP/VAP的高危因素AmJInfectControl2008;36:S93-100男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭气管插管机械通气卧位（骨科，神经内科，神经外科）老年患者（干诊科，心内科）APACHEII评分＞15此前抗生素使用超过2周糖尿病（内分泌科）免疫抑制（风湿科，肿瘤科）透析患者由于撤机失败再次气管插管ICU的住院时间使用麻醉性镇静剂第八页，共48页。9早发与晚发HAP/VAP早发性HAP：发生在住院4天内的HAP/VAP。迟发性HAP：发生在住院5天后的HAP/VAP。AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第九页，共48页。10早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗菌药物敏感的肠杆菌大肠肺克肠杆菌属变形沙雷氏均属多重耐药菌绿脓肺克（ESBL+）不动MRSA嗜肺军团菌早发晚发AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第十页，共48页。11*Corepathogens:肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，MSSA。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第十一页，共48页。12CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第十二页，共48页。13早发HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第十三页，共48页。14迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素——ATS推荐可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南)或抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加万古霉素或利奈唑烷AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十四页，共48页。15ATS认为：HAP常见于混合感染大部分HAP、VAP和HCAP感染是由细菌所致许多感染是多种微生物感染，特别在ARDS病例(LevelI)AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十五页，共48页。16CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.吸入吸入第十六页，共48页。17ATS指出：“吸入”是细菌进入下呼吸道最主要的途径口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的最主要途径(LevelII)AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十七页，共48页。18“封闭”的气道也可以渗漏JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管第十八页，共48页。19主要致病源内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.第十九页，共48页。20VAP的感染源内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第二十页，共48页。21VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

第二十一页，共48页。22吸入性肺炎是HAP不容忽视的组成上述多家循证医学证实，口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因第二十二页，共48页。23造成吸入的高危因素老年神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素：气管切开、插管、鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷第二十三页，共48页。24神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病第二十四页，共48页。25吸入综合征的概念吸入性综合征（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；临床和病理上包括：(i)外来物引起大气道的机械性阻塞;(ii)吸入性局限性肺炎;(iii)吸入性肺炎；吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：

直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

第二十五页，共48页。26吸入综合征(AS)的分类吸入性局限性(化学性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s综合征)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131:624-8MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第二十六页，共48页。27按发生的地点社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.第二十七页，共48页。28吸入性肺炎细菌感染的标准误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征36~48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

第二十八页，共48页。29吸入性肺炎的常见病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第二十九页，共48页。30吸入性肺炎主要致病菌G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%~100%第三十页，共48页。31医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)第三十一页，共48页。322007ATS/IDSA第三十二页，共48页。33542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)AidridgeKE,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(1):148-153第三十三页，共48页。34抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第三十四页，共48页。35G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

特治星均能覆盖碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑：专性抗厌氧菌，第三十五页，共48页。36亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性MDR鲍曼不动杆菌与感染/定植危险因素相关性的分析POR95%CI(OR)ICU天数0.2781.050.911.14有无导尿管0.7760.980.901.07有无动脉导管0.0111.131.031.24有无气管插管或气管切开0.7841.010.921.11使用亚胺培南0.00311.122.3353.09ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.第三十六页，共48页。37碳青霉烯类药物是导致

不动杆菌多重耐药的危险因素巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例-对照研究发现:BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.MDR组非MDR组ORP值碳青霉烯使用19/303/3116.12<0.001第三十七页，共48页。38P值OR值OR的95%可信区间年龄（岁）0.3741.0100.98~1.05ICU/RICU0.560.6570.16~2.70COPD/支扩0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095机械通气0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亚胺培南/美罗培南0.000144．89．16~219曹彬王辉朱元珏陈民钧.中华结核和呼吸杂志，2004，27：31-35独立危险因素亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性第三十八页，共48页。39碳氢霉烯耐药的非发酵菌产生后果治疗难度加大病死率升高医疗花费增加预防合理使用碳氢霉烯类药物第三十九页，共48页。40抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+++--+++对ESBL活性++--+++对绿脓活性+++++++临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道++++++抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低**降低ESBL发生率，恢复三代敏感性*耐亚胺培南绿脓杆菌，爆发，耐药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37**Smith,etal.1999(Chest)第四十页，共48页。41亚胺培南用量与铜绿假单胞菌耐药率密切相关铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜假绿单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间哌拉西林/他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关注：德国一家600床位社区医院的资料，统计1997－2000年间单月各种抗铜绿假单胞菌抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率情况，通过计算净相关系数反映抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率相关性。PhilippM.Lepperetal.ConsumptionofImipenemCorrelateswithβ-LactamResistanceinPseudomonasaeruginosaANTIMICROBIALAGENTSANDCHEM