临床医学概要教学资料颅脑损伤教案

颅脑损伤

(craniocerebralinjury)广东医学院王东军教授精选课件流行病学创伤性颅脑损伤(Traumaticbraininjury,TBI)的发病率呈逐渐增高的趋势。数据统计显示，发病率约为58.6/10人左右，死亡率高达30-50%，残废率达34%。是继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因；而在青壮年，则是第一位死亡原因，位居创伤首位，占全身各部位创伤的9%-21%，临床神经医学研究“任重道远”！精选课件第一节概述一、损伤方式：1.直接损伤：加速性损伤：损伤主要发生在着力部位，即着力伤(coupinjury)。减速性损伤：损伤不仅发生在着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，即对冲伤(contrecoupinjury)。挤压性损伤：如车轮压轧伤和新生儿产伤等。精选课件2.间接损伤：双足或臀部着地，引起颅底骨折和脑损伤。外力作用于躯干，引起颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤(whiplashinjury)。胸部突然遭受挤压时，胸腔压力增高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面部皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息(traumaticapnea)。精选课件二、分类方法：国际通用的方法是根据格拉斯哥昏迷计分(Glasgowcomascale,GCS)所做的伤情分类法。该方法是1974年由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet首先提出，分别将伤员的运动、言语、睁眼反应进行评分，再累计后得分，作为判断伤情的依据。

13~15分-轻型(一级)，伤后昏迷时间<20分钟；9~12分-中型(二级)，伤后昏迷时间20分钟-6小时；

3~8分-重型(三级)，伤后昏迷时间>6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。；

精选课件★格拉斯哥昏迷计分(GCS)精选课件第二节头皮损伤

(scalpinjury)1)头皮血肿(scalphematoma)2)头皮裂伤(scalplaceration)3)头皮撕脱伤

(scalpavulsion)精选课件一、头皮血肿(scalphematoma)：

★头皮分层:1)皮肤2)皮下组织3)帽状腱膜4)帽状腱膜下层5)骨膜精选课件

1.皮下血肿(subcutaneoushematoma)：位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触摸中心有凹陷感，周边隆起，极易误认为颅骨凹陷性骨折，需要CT或头颅X光片鉴别血肿。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。精选课件2.帽状腱膜下血肿

(subgalealhematoma)：

位于帽状腱膜与骨膜之间，可蔓延及全头，不受颅缝的限制，触之较软，有明显波动。较大的血肿常需穿刺抽除，同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。凡已经感染的血肿均需切开引流。

精选课件3.骨膜下血肿

(subperiostealhematoma)：

位于骨膜与颅骨之间，血肿边缘不跨越颅缝。要注意对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，不宜强力加压包扎，以防血液经骨缝流入颅内，引起硬膜外血肿。

精选课件★头皮血肿的比较精选课件二、头皮裂伤(scalplaceration)：头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。精选课件头皮裂伤处理原则：急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。精选课件三、头皮撕脱伤

(scalpavulsion)：多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。损伤重，出血多，易发生休克。精选课件头皮撕脱伤治疗：无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克。争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。精选课件★第三节颅骨骨折

(skullfracture)精选课件★

颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折。按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折。按与外界是否沟通：开放性、闭合性。精选课件一、颅盖骨折1.线型骨折(Linearfracture)：靠CT骨窗位和X线摄片确诊。注意：脑膜外血肿、颅内积气的发生。精选课件2.凹陷性骨折(Depressedfracture)：颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。1)粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2)乒乓球样骨折(depressed“ping-pong”fracture)：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。

精选课件

★陷入性骨折手术指征1)陷入深度超过1cm；2)位于重要功能区；3)骨折片刺入脑内；4)骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。5)位于大静脉窦处的凹陷骨折：酌情处理。精选课件颅底内面示意图

精选课件二、颅底骨折(skullbasefracture)1.颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)：

可合并脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)。2.颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)：

可合并脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)及

脑脊液耳漏(CSFotorrhea)。3.颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa):精选课件精选课件★

颅底骨折临床表现精选课件Battle征精选课件

★

颅底骨折的诊断特点：

1)靠临床表现确诊；

2)合并脑脊液漏(CSFleak)时须防止颅内感染；

3)超过1个月漏未止者，须手修补；压迫视神经者，12小时内要实施视神经减压术；精选课件★

颅底骨折治疗1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，

应用抗生素预防和控制颅内感染。

2)脑脊液漏者，局部消毒，不可填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。3)脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。4)骨折片压迫视神经，应12小时内行视神经减压术。5)严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。

精选课件★

第四节脑损伤(braininjury)开放性脑损伤

（openbraininjury）闭合性脑损伤

（closedbraininjury）精选课件大

脑

底

面

示

意

图

精选课件脑损伤(braininjury)一、闭合性脑损伤

(Closedcraniocerebralinjury)

由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。精选课件闭合性颅脑损伤机制

两种作用力：1）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。2）惯性力：来源于受伤瞬间头部减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而致的脑损伤。精选课件

★

两个概念

冲击伤(impactlesion)：

受力侧的脑损伤。对冲伤

(contre-couplesion)：冲击伤对侧的脑损伤。精选课件★二、脑损伤(braininjury)（1）原发性脑损伤(primarybraininjury)：

1）脑震荡(cerebralconcussion)

2）脑挫裂伤(cerebralcontusion)3）弥散性轴索损伤(diffusedaxonalinjury)4）脑干脑损伤(brainsteminjury)5）下丘脑损伤(hypothalamusinjury)（2）继发性脑损伤(secondarybraininjury)：

颅内血肿

(intracranialhematoma)

脑水肿(brainedema)精选课件★鉴别要点原发性脑损伤(primarybraininjury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。如有症状和体征，伤时立即出现，并且不再继续加重。继发性脑损伤(secondarybraininjury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变。特点：①同样的症状和体征，不在受伤当时出现，而是在伤后一段时间出现且进行性加重；②或受伤当时出现的症状和体征，在伤后呈进行性加重趋势。精选课件★脑震荡(cerebralconcussion)1）意识障碍<30分钟。2）头痛、头晕、恶心、呕吐。3）可有“逆行性遗忘”(retrogradeamnesia)。4）神经系统检查(-)。5）脑膜刺激征(-)，腰穿脑脊液无红细胞。6）头颅CT检查(-)。精选课件精选课件★脑挫裂伤

(cerebralcontusionandlaceration)1）意识障碍>30分钟。2）头痛、头昏、恶心、呕吐。3）可有颅神经废损体征。4）脑膜刺激征（+），腰穿脑脊液呈血性。5）CT和/或MRI检查示脑水肿、脑出血。精选课件★

弥散性轴索损伤

(diffuseaxonalinjury,DAI)1)伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。2)四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。3)CT和/或MRI检查示：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室周围多个点状或小片状出血灶，可有脑室出血和脑肿胀。精选课件★脑干脑损伤(brainsteminjury)1)伤后立即深度持续昏迷，时间较长。2)瞳孔大小多变，对光反射弱或消失。3)四肢肌张力高，病理反射阳性，去脑强直。4)MRI检查示：脑干点片状水肿和出血灶。精选课件★下丘脑损伤

(hypothalamusinjury)

1)嗜睡，循环呼吸紊乱。2)高热，尿崩症(diabetesinsipidus)。3)高血糖，应急性溃疡，消化道出血或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃逆、腹胀和呕吐。4)MRI检查示：三脑室附近，丘脑下部斑点状出血、水肿。精选课件继发性脑损伤

(secondarybraininjury)

本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨折时硬脑膜动脉(常见脑膜中动脉及其分支)或静脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。精选课件★

第五节颅内血肿

(intracranialhematoma)

（1）硬膜外血肿(epiduralhematoma)（2）硬膜下血肿(subduralhematoma)1)急性硬膜下血肿(acute~):<72h2)亚急性硬膜下血肿(subacute~):3d-3W3)慢性硬膜下血肿(chronic~):>3W（3）脑内血肿(intracerebralhematoma)精选课件★硬膜外血肿

(epiduralhematoma)形成机理：

多发生在头部直接损伤部位→颅骨骨折或颅骨变形→血管破裂(血液来源：硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见)，出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间。绝大多数是急性型。

精选课件精选课件精选课件★

硬脑膜外血肿的治疗硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血肿(占大多数)。硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。

精选课件★硬脑膜下血肿

(Subduralhematomas)出血积聚于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥静脉破裂，脑内血肿破入。急性硬脑膜下血肿。亚急性硬脑膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿。精选课件

★急性硬膜下血肿

(acutesubduralhematoma)1)意识障碍：多表现为进行性加重。2)颅内压增高表现，可致脑疝。3)神经受损体征，脑膜刺激征(＋)。4)CT检查示：着力点附近或对冲侧“新月形”高密度影，常伴蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)。5)MRI检查示部位同CT所示，但T1呈低信号，T2呈高信号。精选课件

治疗：

(1)紧急手术清除血肿，做到减压彻底、

止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者应去除骨瓣作减压。(2)其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。精选课件亚急性硬脑膜下血肿

(Subacutesubduralhematoma)

1、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻，出现也较晚。

2、治疗：参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。精选课件★慢性硬膜下血肿

(chronicsubduralhematoma)仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。1)小儿、老人多见，且多无明确外伤史。2)小儿表现为嗜睡、抽搐、前囟突出；老人则以痴呆、精神异常和神经受损征多见。3)CT示：“新月性”低或等密度影。4)MRI示：“新月型”T1、T2均呈高信号影，脑室受压，中线移位。精选课件

治疗：

钻孔冲洗引流术。精选课件★脑内、脑室内血肿

(intracerebral/intraventricularhematoma)

头伤后临床表现同急性硬膜下血肿，但脑室内血肿可并脑积水而引起急性颅内压增高，意识障碍加重，并有高热。1)伤后意识障碍进行性加重。2)颅内压增高表现，神经受损体征，可致脑疝。3)CT示：着力点附近或对冲侧脑内高密度影。精选课件★第六节

开放性脑损伤

(Openbraininjury)

1)非火器所致开放性脑损伤。2)火器所致开放性脑损伤。精选课件★一、非火器性开放性脑损伤

1.多由锐器或钝器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂(durallaceration)，有脑脊液漏(CSFleak)；特点：有创口、可存在失血性休克、易出现感染，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。精选课件2.临床表现1)意识障碍：钝器伤多表现为进行性加重。2)生命体征改变。3)脑局灶症状。4)脑脊液、脑组织外溢。5)脑部X-Ray正侧位片。6)CT检查精确定位。精选课件★开放性脑损伤的处理原则①原则上须尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。②应争取在伤后6-8h以内进行清创术。③在应用抗生素的前提下，72h内尚可进行清创缝合。④彻底清除碎骨片、头发等异物，碎骨片最易引起颅内感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除。⑤位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。⑥硬脑膜外可放置引流。精选课件二、火器性颅脑损伤

(missilecraniocerebralinjury)分类：1.头皮软组织伤。2.非穿透伤。3.穿透伤：1)盲管伤；2)贯通伤；

3)切线伤。精选课件★脑损伤的处理精选课件★一、病情观察1）意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、中昏迷和深昏迷五个阶段。2）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。3）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。4）生命体征变化：BP、P、R的改变呈“二慢一高”的Cushing氏改变。5）动态CT检查：视上述情况随时CT检查。6）颅内压监测。7）脑诱发电位。精选课件★二、脑损伤的伤情分级与急诊处理要求轻型(Ⅰ级)：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷<20分钟，轻度头痛、头晕，NS(-)。观察意识、瞳孔、生命征及体征变化24小时。对症处理，必要时CT检查。中型(Ⅱ级)：指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及SAH，昏迷<6H，NS(＋)。住院观察治疗，CT检察检查，有手术指征者尽早手术，余同上。重型(Ⅲ级)：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷>6H，NS(＋)。住院重症监护，保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。精选课件

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三、昏迷病人的护理与治疗1）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。2）头位与体位：头部升高15°。3）营养：加强支持疗法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘘术。5