哮喘防治指南基层

哮喘防治指南基层第1页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的定义(GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解第2页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的本质——此“炎”非那“炎”

InflammationInfection

非特异性变态反应炎症特异性炎症：嗜酸性细胞浸润为主红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主

吸入糖皮质激素为主抗生素抗感染治疗为主的抗炎治疗

第3页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘防治指南(基层版)支气管哮喘：是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。第4页，共83页，2023年，2月20日，星期四流行病学哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%第5页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的病因遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。

atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素

Allergens（过敏原）

AirPollutants（空气污染）

Respiratoryinfections（呼吸道感染）

Exercise（运动）

Weatherchanges（天气变化）

Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）

etc.第6页，共83页，2023年，2月20日，星期四第7页，共83页，2023年，2月20日，星期四第8页，共83页，2023年，2月20日，星期四气道慢性炎症,气道高反应性

和可逆性气流受限的关系炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素第9页，共83页，2023年，2月20日，星期四Pathology发病机制第10页，共83页，2023年，2月20日，星期四气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺

过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2010.第11页，共83页，2023年，2月20日，星期四气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑

早期炎症（速发相变态反应）时间GINApocketguideupdated2010.第12页，共83页，2023年，2月20日，星期四气道炎症学说炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄第13页，共83页，2023年，2月20日，星期四第14页，共83页，2023年，2月20日，星期四神经机制（Nervemachanism）

支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

第15页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.第16页，共83页，2023年，2月20日，星期四症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘第17页，共83页，2023年，2月20日，星期四体征缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。第18页，共83页，2023年，2月20日，星期四实验室和其它检查1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。第19页，共83页，2023年，2月20日，星期四3、肺功能检查舒张试验（bronchialdilationtest）

目的：测定气流受限的可逆，吸入沙丁胺醇20分钟前后。阳性：FEV1增>12%，且绝对值增加>200ml。同时第一秒用力呼气容积（FEV1），FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<70%激发试验（bronchialprovocationtest)

目的：测定气道反应性，吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性第20页，共83页，2023年，2月20日，星期四呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％呼气峰值流速（PEF）

描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值（称之为日变异）>20%第21页，共83页，2023年，2月20日，星期四简易峰流速仪

第22页，共83页，2023年，2月20日，星期四4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍第23页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的分期根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）：每周均有临床缓解期（clinicalremission）：临床控制并维持3个月以上。第24页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。第25页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的分级哮喘的分级第26页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第27页，共83页，2023年，2月20日，星期四A.临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制

（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B.未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第28页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空气,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.第29页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志2013;36(5):331-336.第30页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘的鉴别诊断第31页，共83页，2023年，2月20日，星期四治疗1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制3脱离过敏原+药物治疗第32页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗第33页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘治疗药物治疗并达到哮喘控制吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂长效吸入性β2受体激动剂（LABA）全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服β2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物速效吸入性β2受体激动剂（SABA）全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服β2受体激动剂控制药物缓解药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第34页，共83页，2023年，2月20日，星期四β2肾上腺素受体激动剂

短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗机理：激动β2受体，----激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震颤，β2受体功能下调，气道反应性升高第35页，共83页，2023年，2月20日，星期四糖皮质激素吸入制剂：二丙酸倍氯米松—必可酮（50㎍）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙

作用机理：抑制炎性细胞活化迁，抑制细胞因子生成，抑制炎性介质释放，增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性。第36页，共83页，2023年，2月20日，星期四糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量

(凋亡)细胞因子数量细胞因子数量第37页，共83页，2023年，2月20日，星期四吸入性糖皮质激素的等效日剂量药物低剂量(g)中等剂量(g)高剂量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200治疗并达到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第38页，共83页，2023年，2月20日，星期四茶碱口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱多索茶碱机理抑制磷酸二酯酶副作用消化道

拮抗腺苷受体心血管刺激肾上腺素分泌神经系统增加呼吸肌收缩药物相互作用增加纤毛清除血药浓度监测抗炎日注射量<1克与激素有协同作用第39页，共83页，2023年，2月20日，星期四使用规范应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗:10～20ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗:5～10ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱第40页，共83页，2023年，2月20日，星期四抗胆碱药

机理：阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与β2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠爱全乐20ug×200

爱全乐水溶液20ml溴化异丙托品—爱全乐溴化氧托品—噻托溴胺－－思力华第41页，共83页，2023年，2月20日，星期四白三烯调节剂

扎鲁司特—安可来孟鲁司特—顺尔宁顺尔宁10mg×5白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍。第42页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘治疗药物的给药途径吸入治疗作用直接药物剂量小副作用小定量气雾剂、定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂第43页，共83页，2023年，2月20日，星期四压力定量气雾吸入器MeteredDoseInhaler(MDI)

沙丁胺醇100~200μg特布他林250~500μg粉状药物悬浮液的推进外持装置配药皿气雾需要病人控制第44页，共83页，2023年，2月20日，星期四雾化器(Nebulizer)

沙丁胺醇2.5mg/0.5ml特布他林5mg/2ml第45页，共83页，2023年，2月20日，星期四新型干粉吸入装置--准纳器第46页，共83页，2023年，2月20日，星期四螺旋通道旋转底座干燥剂贮存空气进口剂量计算器空气进口第47页，共83页，2023年，2月20日，星期四治疗方案的确定和选择药物的疗效药物的安全性患者状况：经济收入、文化水平、依从性等当地的医疗资源第48页，共83页，2023年，2月20日，星期四治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制第49页，共83页，2023年，2月20日，星期四第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.轻度哮喘选择第2级治疗方案第50页，共83页，2023年，2月20日，星期四第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案第51页，共83页，2023年，2月20日，星期四支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志2013;36(5):331-336.第52页，共83页，2023年，2月20日，星期四第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制第53页，共83页，2023年，2月20日，星期四第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制第54页，共83页，2023年，2月20日，星期四监测并维持哮喘控制达到哮喘控制后，继续维持哮喘控制监测哮喘控制水平确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平第55页，共83页，2023年，2月20日，星期四A.临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制

（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B.未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第56页，共83页，2023年，2月20日，星期四ACT（ASTHMACONTROLTEST）评分量表掌握哮喘控制程度

第57页，共83页，2023年，2月20日，星期四每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间）首诊后1－3月；随后每3月1次；急性加重后2－4周内复诊每天早晚各一次ACT评分4周1次

监测哮喘控制水平简易有效第58页，共83页，2023年，2月20日，星期四ACT评分及其随后12个月以上发生

哮喘急性加重的风险ACT评分OR值(与ACT评分20相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009若ACT评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍第59页，共83页，2023年，2月20日，星期四何时开始降级治疗大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3~4个月后才可能发挥最大作用对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑降级治疗监测并维持哮喘控制第60页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘达到控制后降级治疗方法单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50%（B级证据）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次（A级证据）糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗（D级证据）也可将低剂量联合治疗改为每日1次监测并维持哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第61页，共83页，2023年，2月20日，星期四未能控制哮喘时升级治疗原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为7~14天和3~4个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后1~3个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是2~4周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断监测并维持哮喘控制第62页，共83页，2023年，2月20日，星期四监测哮喘控制的方法ACT：1/4周PEF测定：2/日哮喘日记：自我检测监测并维持哮喘控制第63页，共83页，2023年，2月20日，星期四患者随访时间的建议通常情况下患者在初诊后2~4周回访以后每1~

3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2

~4周进行回访监测并维持哮喘控制第64页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作的治疗目标和原则目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第65页，共83页，2023年，2月20日，星期四以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性β2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第66页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作的治疗轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。如果对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF>80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。第67页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作时的医院内处理流程-1初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）初始治疗吸入短效β2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂1小时后评估病情必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%~80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：氧疗每60分钟联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1~3小时严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF<预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，“三凹征”病史：高危患者初始治疗无改善治疗：氧疗联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素考虑静脉使用硫酸镁1~2小时后再次评估病情GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31:177-185.第68页，共83页，2023年，2月20日，星期四哮喘急性发作时的医院内处理流程-21~2小时后再次评估病情疗效良好末次治疗后疗效维持60分钟体检：正常PEF>70%预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度>90%（儿童95%）1~2小时内疗效不完全病史：高危患者体检：轻至中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善1小时内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCo2>45mmHgPaO2<60mmHg出院标准PEF>预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持住院治疗氧疗吸入β2受体激动剂和/或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF、氧饱和度、脉搏入住重症监护病房联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气家庭治疗继续吸入β2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访定期评估病情改善疗效差（如上）入住重症监护病房6~12小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31:177-185.第69页，共83页，2023年，2月20日，星期四全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的应用轻中度哮喘发作：泼尼松龙30~50mg/d口服或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射甲基泼尼松龙80~160mg/d，或氢化可的松400~1000mg/d疗程5~7天地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第70页，共83页，2023年，2月20日，星期四

重症哮喘发作的常规治疗氧疗建立静脉通道，纠正水电解质失衡2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺0.5mg雾化溶液吸入氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：4~6mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度≤0.25mg/kg/min维持剂量：以0.6~0.8mg/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6~15mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期、足量、静脉、短程第71页，共83页，2023年，2月20日，星期四重症哮喘发作的常规治疗控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力