食管癌护理查房

食管癌护理查房现在是1页\一共有38页\编辑于星期日患者基本情况姓名：XXX婚姻状况:已婚床号：58床地址：XXXX性别：女报账方式：自费年龄：51岁主诉：进行性吞咽困难2月职业：农民入院时间：2013.09.12文化程度：小学入院诊断：食管下段低分化癌民族：汉族手术时间：2013.09.16现在是2页\一共有38页\编辑于星期日入院护理评估入院方式：步行生命体征：T37℃P81次/分R20次/分BP134/89mmHg

意识状况：清醒体位：主动体位皮肤粘膜：正常饮食：稀饭、面条等饮食，无喜食腌菜、过烫过辣食物习惯体重：50kg排便、尿：正常过敏史：无药物及食物过敏生活自理能力：完全自理跌倒风险评估：25分压疮风险评估：21分疼痛风险评估：无疼痛，进食粗硬食物时偶见疼痛现在是3页\一共有38页\编辑于星期日病史回顾现病史：2月前，患者无明显诱因出现进食第一口大米饭时有轻微梗阻感，伴疼痛，无呃逆、返酸、呕吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不适，进食软食流质食物无异常。2013.9.8到我院门诊就诊，行胃镜及病理活检检查结果提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。活检结果提示：食管低分化癌。9月12日患者为进一步诊治，来到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。现在是4页\一共有38页\编辑于星期日病史回顾既往史：既往体健。否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。个人史：出生于当地，务农，否认长期外地居住史，否认疫区接触史，无冶游史。否认精神创伤史。现在是5页\一共有38页\编辑于星期日病史回顾婚育史：18岁结婚，育有2儿，爱人及子女身体健康，平素月经色量正常，无痛经及白带异常，现已停经。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。各家庭成员均健康、无类似疾病患者。现在是6页\一共有38页\编辑于星期日辅助检查9-8我院胃镜+活检提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。9-10胃镜取活检病理报告提示：食管低分化癌。9-12CT检查提示：食道下段改变符合食道癌表现，右肺中叶外侧段钙化灶，右肺中叶内侧段少许条索影。血气分析：钾：3.31mmol/L；氯：108.6mmol/L；阴离子隙：6mmol/L。血常规、肝肾功、凝血试验、肿瘤标志物、术前检查等辅检未见明显异常。现在是7页\一共有38页\编辑于星期日辅助检查9-13上消化道吞钡造影提示：食道远端显示管壁僵硬，左侧食道壁缺损，粘膜破坏，病变食道约3.5公分左右。结论：食道下段癌。心脏彩超示：1.心脏各腔室大小正常2.左室舒张功能减退。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。胸片及其他检查提示无转移病灶。现在是8页\一共有38页\编辑于星期日辅助检查肺功能测试综合报告提示：1.通气功能障碍。2.残气量稍增加。3.弥散功能减退。现在是9页\一共有38页\编辑于星期日术前准备1.呼吸道准备：9-12开始训练有效咳嗽咳痰，腹式深呼吸训练。9-13开始练习吹气球。2.胃肠道准备：术前3天进少渣流质饮食，术前1天禁食。保持口腔卫生，每日晨晚间刷牙。9-1520：00口服0.9%Nacl250ml，甲硝唑0.5g，9-1607：00安置胃管和十二指肠营养管。3.营养支持：9-13给予十二指肠营养液，分六次口服加强营养，同时鼓励患者进食鸡汤、鱼汤、芙蓉蛋等高蛋白高营养食物。现在是10页\一共有38页\编辑于星期日术前准备4.心理护理：患者身患癌症（现患者仍不知晓），但心理负担仍较重，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，术前麻醉师、巡回护士访视患者，使其乐于接受手术。5.术前常规合血、备皮、更衣。6.手术时间超过3小时，术前行抗生素皮试。现在是11页\一共有38页\编辑于星期日9月16日09:30患者在全麻下行左胸探查+食管肿瘤切除+淋巴结清扫+胸导管结扎+胃食管主动脉弓后吻合术，术毕因麻醉苏醒欠佳于16:50转ICU治疗。9月17日11:00患者病情平稳遵医嘱转回我科治疗。神志清楚，呼吸道通畅，切口敷料干燥。带左侧胸腔闭式引流管、胃肠减压管、鼻十二指肠营养管、深静脉置管、留置尿管入室。胸腔闭式引流管通畅，引出液呈淡红色,量约140ml，有水柱波动。胃肠减压通畅，置入43cm，引出液呈咖啡色，量约150ml。鼻十二指肠管通畅，妥善固定。深静脉置管通畅，置管处皮肤无异常。留置尿管通畅，引出液呈清亮淡黄色。治疗经过现在是12页\一共有38页\编辑于星期日治疗经过9月18日17:00遵医嘱拔出尿管。17:30已自行排尿无不适。胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约100ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约100ml。9月19日肝功检查提示：白蛋白32.8g/L.总蛋白58.5g/L.继续静脉高营养治疗同时肠内营养治疗.白细胞13.7×109/L，继续予五水头孢抗感染治疗，胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约20ml.9月20日复查胸片提示：左上见少许气胸。CT提示：左侧液气胸并左肺压迫性实变。17:00立即在局麻下行左上胸腔闭式引流术，引出淡红色液体约100ml，有大量气体溢出水柱波动明显，未诉胸闷不适。左上胸引管引流液呈淡红色，量约200ml,左下胸引管引流液呈淡红色，量约50ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约25ml,遵医嘱继续抗感染治疗。现在是13页\一共有38页\编辑于星期日治疗经过9月21日09:00遵医嘱拔出深静脉置管，18:55测体温38.8℃，遵医嘱肌内注射柴胡2ml+安痛定2ml，复测体温37.5℃,左上胸引管引流液呈淡黄色，量约40ml,左下胸引管引流液呈淡黄色，量约10ml，胃肠减压管引流液呈浅咖啡色量约180ml。9月22日11:00遵医嘱拔出胃肠减压管、左上及左下胸腔闭式引流管。血常规提示：C反应蛋白200mg/L、白细胞19.64×10/L。遵医嘱停用五水头孢唑啉更换为左氧氟沙星0.6g1次/天静脉滴注抗感染治疗。9月23日患者开始饮水，无不适。9月25日开始喝米汤，无不适。现患者带有鼻十二指肠营养管，每天注入牛奶﹑果汁、鱼汤等流质饮食。现在是14页\一共有38页\编辑于星期日时间01:0009:0017:009.177.49.1812.17.97.29.198.410.16.79.207.77.07.29.218.48.56.79.228.15.5血糖情况

现在是15页\一共有38页\编辑于星期日

术后临时用药情况

药物使用日期药物名称药物作用9月17日灭菌注射用水2ml尖吻血凝酶2u止血0.9%NS50ml五水头孢唑啉钠2g2次/天消炎0.9%NS50ml0.9%NS100ml盐酸氨溴索30mg2次/天奥美拉唑40mg2次/天祛痰、手术后肺部并发症的预防治疗抑酸雾化：0.9%NS5ml盐酸氨溴索15mg地塞米松10mg祛痰，减少痰液分泌现在是16页\一共有38页\编辑于星期日10%GS1000ml50%GS260ml0.9%NS250ml脂肪乳500ml复方氨基酸18AA-V500mlN-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g脂溶性维生素1支10%氯化钾6g浓氯化钠2g维生素C3g胰岛素40U三升袋营养液9月17日开始9月21日停方术后临时用药情况现在是17页\一共有38页\编辑于星期日时间药物名称停方9月17日0.9%NS50ml五水头孢唑啉钠1gbid9月22日0.9%NS50ml盐酸氨溴索45mgtid9月29日0.9%NS100ml5%GNS250ml奥美拉唑40mgbid多索茶碱0.3gqd9月29日9月23日雾化：灭菌注射用水2ml盐酸氨溴索30mgbid9月28日9月22日左氧氟沙星0.6g

qd9月26日9月23日0.9%NS100ml胸腺五肽10mgqd9月29日术后长期用药情况现在是18页\一共有38页\编辑于星期日时间药物名称停方9月23日氨基酸18AA-V250mlN-L丙氨酰-L20gqd9月29日9月23日5％500ml三磷酸腺苷二钠40mg肌苷0.2g氯化钾1.5g脂溶1支qd9月28日术后长期用药情况现在是19页\一共有38页\编辑于星期日护理问题术前护理问题术后护理问题现在是20页\一共有38页\编辑于星期日术前护理诊断

及护理措施现在是21页\一共有38页\编辑于星期日P1焦虑与担心手术预后有关目标：术前患者焦虑减轻I1：1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感。2、介绍责任护士、护士长、管床医生及科主任，着重介绍科主任到德国进修学习经历，增强患者的信心。3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、后的注意事项。4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。O1：9.15患者焦虑症状明显减轻，对手术充满信心。现在是22页\一共有38页\编辑于星期日P2知识缺乏与信息来源不足有关目标：患者基本了解食管疾病相关知识及手术配合相关知识I2:1、告知患者手术经过、麻醉方式及注意事项，耐心回答患者的提问。2、加强对患者的健康宣教，通过发放宣传单让患者自学了解相关知识等。3、介绍食管疾病患者给该患者，通过相互之间的沟通，增强疾病的信心。4、指导患者行深呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及吹气球等。O2:患者基本了解食管疾病及手术相关知识。能掌握深呼吸和有效咳嗽、排痰、吹气球的方法。现在是23页\一共有38页\编辑于星期日术后护理诊断

及护理措施现在是24页\一共有38页\编辑于星期日P1疼痛与手术致组织损伤有关目标：疼痛减轻，且能忍受。I11、加强心理护理和有关术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。2、安排舒适体位，术后常规半坐卧位。3、患者安置有镇痛泵，疼痛明显时按医嘱给予镇痛剂。O1患者9-1722:05诉伤口疼痛明显后予以肌肉注射曲马多100mg后未诉疼痛，现诉伤口及喉咙轻微疼痛，能忍受。现在是25页\一共有38页\编辑于星期日P2潜在并发症：出血与手术创伤大有关I21

、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。2、观察胃肠减压管及胸引管引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录；3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状

O2：患者住院期间没有发生并发症。现在是26页\一共有38页\编辑于星期日P3气体交换受损：与缺氧、呼吸困难有关目标：患者呼吸平稳，无缺氧征象I31、术后麻醉清醒且生命体征平稳后，取半卧位利于呼吸。术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。2、保持呼吸道通畅，指导病人腹式深呼吸，有效咳嗽、咳痰。3、早期下床活动、练习吹气球，利于肺的复张。O3:患者术后呼吸平稳。血氧饱和度正常。9.21日后肺复张良好，无缺氧征象。现在是27页\一共有38页\编辑于星期日P4

营养失调低于机体需要量与禁食、消耗增加有关目标:患者营养得到改善I4：1、9-17至9-21三升袋营养液经中心静脉输注。2、9-18开始经鼻十二指肠管注入肠内营养液，25ml/h持续泵入；3、9-19开始从鼻十二指肠管推注20ml温开水，之后逐渐增加水果汁、鸡汤、鱼汤，保证营养的全面摄入。4、9-23开始少量喝水，9-25开始喝米汤及鱼汤等流质。O4：患者体重变化情况50（9-12）—47.5(9-19)—48kg(9-26)。9-26肝功检查提示：白蛋白34.4g/L;总蛋白：60g/L红细胞：3.68×1012/L血红蛋白：113g/L。营养状况好转。现在是28页\一共有38页\编辑于星期日P5清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多、伤口疼痛害怕咳嗽、胃液返流等有关目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I5：1、患者术后常规半卧位休息，睡眠时床头抬高避免误吸。2、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽。3、遵医嘱正确使用化痰的药物。4、术后第二天给予雾化吸入，结束后鼓励患者咳嗽咳痰，并胸部叩击使痰液松动易于咳出。5、保持病室内合适的温度及湿度，防止痰液干燥不易咳出。O5：患者能及时清除呼吸道分泌物，呼吸道通畅。现在是29页\一共有38页\编辑于星期日P6有非计划性拔管、引流不畅的危险

与管道脱出、堵塞有关目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I61、告知患者及患者家属安置各种引流管的目的及重要性，以及防非计划性拔管的注意事项。2、保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；胸腔闭式引流瓶低于引流口60-100ml,每天定时挤压引流管避免堵塞；3、妥善固定引流管，翻身时必须留有足够的长度，避免管道扭曲、打折、滑脱。4、每日定时观察记录引流液颜色、性状、量；5、外出检查时，必须夹闭胸腔闭式引流管；6、告知患者及家属胸腔闭式引流管如不慎从引流口滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸，如连接处滑脱，立即用止血钳夹闭胸引管近端。O6：管道未出现脱出和堵塞的现象。现在是30页\一共有38页\编辑于星期日P7水电解质紊乱与术后禁食有关目标：患者水电解质平衡I71、患者禁食期间遵医嘱静脉补充水分及电解质。2、定期复查血生化指标。3、9月19日开始行肠内营养补充水分电解质及各种营养素。

4、9月22日拔胃管后，第二天开始少量饮水，第四天喝米汤及鱼汤，未诉腹胀不适。5、观察患者精神状况及有无身软乏力。O7：9-26血生化检查提示：钾：3.65mmoL/L。电解质平衡。现在是31页\一共有38页\编辑于星期日P8

体温升高

与手术创伤、肺部感染等有关目标：术后一周内患者体温恢复正常I8：1、告知患者及家属术后体温偏高但低于38.5℃是属于正常，是手术后组织创伤、炎性吸收引起；2、每日定时开窗通风保持病室空气清新。3、指导并协助患者温水擦浴。4、指导患者深呼吸及咳嗽咳痰，缓解肺部感染的症状。O8患者术后4天内体温均低于38℃，于9.21日体温上升到38.8、经对症、抗感染等处理后患者至今体温正常。9-25日复查血常规：白细胞7.51×109/L。现在是32页\一共有38页\编辑于星期日P9睡眠型态紊乱与术后疼痛、留置管道、焦虑等有关目标：患者休息好I91、为患者提供安静舒适无不良刺激的环境。

2、妥善固定引流管，以免刺激引起不适。

3、尽量满足病人以前的入睡习惯方式。

4、充分运用交流沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。

5、必要时医嘱予镇静、止痛、安眠等药物，观察用药后的睡眠情况。O9：9月21日之后患者睡眠得到一定缓解。现在是33页\一共有38页\编辑于星期日P10自理能力下降与手术创伤及术后放置引流管有关

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。I10：1、备常用物品置病人床边易取到的地方，术后尽早协助下床活动，促进患者肺功能恢复，提高患者生活自理能力，增强对术后恢复的信心。2、协助患者漱口、洗脸、大小便，擦洗，更换衣服，保持患者身体清洁，保持床单元平整干燥。3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。O10：9-19能自行下床活动，漱口、洗脸、擦洗，9-21患者能自行端水洗脸，大小便。现在是34页\一共有38页\编辑于星期日P11知识缺乏与缺乏术后饮食与康复知识有关目标：病人住院时能初步掌握饮食和保健知识I111、指导患者术后麻醉清醒可斜坡卧位，禁食期间每天用康复新液及生理盐水、温开水等做好口腔护理；2、若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱、及高热等吻合口瘘的症状时，待肠功能恢复后拔出胃管可开始进食，进食原则：少食多餐，由稀到干