职业健康安全环境记录表格

重大环因清单序号

环境因素

活动点/工序/部位

环境影响

时态/状态

管理方式编制：QR/TH-301-1

批准：

重大危源单序号

危险源

活动点/工序/部位

风险

时态/状态

管理方式编制：QR/TH-301-2

审批：

环境因素识别与评价清单部门：

：序号

生产服务活动/过程

环境因素

排放去向

过去

时态现在

将来

正常

状态异常

紧急

环境影响

评价方法定定性量

重要程度是否

控制方法穿孔、爆破、

运输、排土过

扬尘排放

大气污染程基建/排土

（排渣）/

植被破坏

资源能源及其它采过程

基/渣场/排土场金矿的开采

泥石流和水土流失矿产资源的开

水体污染、土地污染及其它资源能源采火材料

制和贮

潜在的火工材料的的爆炸

大气污染及其它过程

矿石开采采/产过程工业用电全厂堆和炭

废土和废石的剥离采空区/产区域汇水排放电的消耗水的消耗氰化钠的消耗

固体废弃物水体污染土地污染资源能源资源能源资源能源过程

矿浆排放

矿浆排放

水体污染、土地污染水体污染、

堆浸过程

矿渣排放

固体废弃物土地污染

废水处理点

处理点超标污

水体污染水排放

总排水口

总排水口超标

水体污染污水排放编制：

审批：

QR/TH-302-1危险源识别与评价清单部门：

：序号

生产服务活动/过程

危险源

风险

过去

时态现在

将来

正常

状态异常

紧急

评价方法定定性量

重要程度是否

控制方法

溜矿井无防掉入

通风机工作

非专输导非完炸药危机易导致危害和环造成中事故剧毒物剧毒安全生安全生安全

堵塞溜含水流冲击矿

3班制

驾驶劳使机车

()

吊同一物件

火灾编制：

审批：

QR/TH-302-2监测类别对应重大环境因素对应文件编号目标指标达成情况记（量化）:

管理方案目标/指标监控□目标□指标完成情况确：□完成符合

□

基本完成/符合□完成不符合No：

编制：QR/TH-303调项本公司生产办公产生的噪声对的生活和作有无影响本公司生产办公产生的污水对的生活和作有无影响本公司生产办公产生的大气污对您的生和工作有无响本公司生产办公产生的垃圾污对您的生和工作有无响本公司生产办公产生的其他污对您的生和工作有无响

批准：外部环境见征询表现评□严重影响□有□稍有□无□严重影响□有□稍微有□无□严重影响□有□稍微有□无□严重影响□有□稍微有□无□严重影响□有□稍有□无

No：您意和议您的意见和建议是我们改进的动力，让我们同舟共济，为我们的地球增添一份健康！您的电话：您的姓名：联系地址：填表日期：有限公司

危险废弃处理记录表No：序号

日

危废物名

重

处方

收单个人

记人合计重量编制：QR/TH-406-1

批准：

环境信息表No：提出部门

提出人员

职

务职业健康安环境信息述□

不良信息内

□

改善提议内发生地点/所/岗/动：现在的职业康安全环描述：

建议改善的容：环境信息处临时应对措

负责人

完成日期备注：临时施的实施还需责任门提交进行永久性的纠正/预防施。编制：

批准：

重点施加响相关方一表No：序号

相方称

主物

地

址

电

传

联人编制：QR/TH-406-3

批准：

供应商评表No：供应商名称

地址联系人

联系电话

传真项目

现状

评分合作兴趣供货准时表现定价策略供货质量问题反应授权情况成本意识环境体系环境标识环保意识

毫无兴趣，愿透露生成本数据愿做出一些力，发展作关系有浓厚兴趣愿意长期作送货及时率60%下送货及时率61~70%送货及时率71~80%送货及时率81~90%送货及时率持续地高于场价基本上等于场价一般都低于场价有几次被拒记录，有期性的缺没有证明表存在供货统的缺陷提供很少或本没有反会进行调查但缺少应的反应快速深入调，有效地正并提供要的补偿授权严重疏授权非常全极少有节约本的想法付诸实施已做出一定量化计划持之以恒地划节约成完全未建立有建立但未善和文件规范化和文化完全没有有但不规范规范并明确环境问卷调结果在分环境问卷调结果在60~79分环境问卷调结果在60分以下

048024712247212048060510071006121051各项最终平分是否认可□编制：

是□批准：

否备注：平均须高于分可纳入合格供应商管理QR/TH

能资源管年

月

年度统计日

No：项

月

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

总计生产用电电(度)

照合

明计水(T)油(T)

生产用水生活用水设备车辆和其他编制：QR/TH-406-5能资源管年

月

年度统计日

No：项

月

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

总计生产用电电(度)

照合

明计水(T)油(T)

生产用水生活用水设备车辆和其他编制：QR/TH-406-5

批准：

消防设备记表No：序号

器名

器型

制商

数量

编

号

使状

备编制：QR/TH-406-6

批准：

劳保用品放情况登记No：序号

日

期

品

名

数量

收人

备编制：QR/TH-406-7

批准：

消防器材查记录表No：序号

器编

器状

序号

器编

器状

备

注下次检查日：检查频：1次个)编制：QR/TH-501-1

批准：

化学品/油品清单No：序号

化品/油名称

化品/油代号

化/理特

使部

备12345678编制：QR/TH-501-2

批准：

化学品油品管理检查表No：序号

品

名

检时

部

门

地

点

状

况

备

注编制：QR/TH-501-3

批准：

重大岗位查表（油品化学品）检查频度：每月一次检查场所

检查项目/内容

检查情况

符合性

责任人油品贮存化学品贮存

标识是否清晰防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/遮/下垫等）消防器材是否被挪用/否容易得到各油桶是否有跑/冒/滴漏现象油品存放处周围是否有明火取用油品人员是否按规定取用和使用相关的保护用品是否有相关的措施以防止取用时的跑//滴场所使用的作业文件是否有坏或不利于阅读的情况消防急救通道是否通畅各化学品包装容器/料是否破损导致有发挥/露现象各化学品的安全特性表及作业文件是否清晰并易于阅读消防器材是否被挪用/否容易得到存储环境是否通风/燥/阴凉，存放处周围是否有明火消防走火通道是否畅通是否配置了防护用具以便于搬运和使用盛、取化学品的用具是否按规定放置并无混用是否按最高限量存储结论/改项目检查人：

QR/TH-501-4

重大岗位检查表（废固、安全、废水）检查频度：每月一次检查场所

检查项目/内容

检查情况

符合性

责任人废固贮存废水贮存/处理

生产废固存放区是否按规定堆放和清理是否按作业文件进行垃圾分类存放危险固废是否有泄露丢失/再次使用生活固废是否有四害及异味等垃圾桶是否按预期的使用目的进行分类存放垃圾存储容器是否有破损导致功能的失效废水存储是否有跑冒//漏现象废水存储箱是否超容量使用或非预期使用处理人员是否按净化规程作业生产废水排放是否符合规定生活废水排放是否符合规定消防设施放在固定位置不得随意挪动防火安全电器线路是否完好用火、用电是否符合规定劳保用品焊接

气瓶钢距离电气线路安全结论/改项目检查人：QR/TH-501-5

上岗前身检查表

姓名

性别

年龄

婚否

单位体重

Kg

握力

左

身长

ml右眼科

视力

左右

辩色力耳鼻

听力

左

喉右口腔外科

体格（）上肢下肢

头部运动运动

皮肤内

心脏

肺脏

腹部科

心电图营养

脉

次分钟

血压

/mmHg搏化验

X光审核

公章

医生

印检查日期

年

月

日QR/TH-501-6

发生时间

事故调查告发生地点

No：伤害人数事故类别事故状况描：

□特别重大□重大□死亡□重伤□轻伤临时应对措:发生原因调：调查人员：事故处理情及结果：纠正预防措:

措施实施跟：跟踪确认：QR/TH-503-1

劳动保护用品发标准序号

品名时间

单工作服

棉工作服

防暑服

单工作帽

安全帽

棉安全帽

单防砸鞋

胶靴

单绝缘鞋

护目镜

白光镜

棉皮手套

白大衣

饮事员服

毛巾工种

年套

年套

年套

年顶

年

年顶

年/双

年

年双

年/付

年

年

年/件

年套

季条1234

起重工钳工管工铆工

1.5222

3333

2222

3333

4444

2222

6666

222

3333

11115

电焊工

3

2

3

4

6

2

3

16

气焊工

3

2

3

4

2

6

2

3

17

电工

2

3

2

3

4

6

2

3

18910

仪表工防腐工保温通风工

222

333

222

2

333

444

222

666

333

1111112

司机特种司机

32

44

33

33

4

22

66

33

33

1113141516171819202122

修理工机加工油工保管工力工木工钢筋工