2024年HOP重大事故预防-人与组织安全绩效手册

环一人与组织安全绩效实用手册作者唐秉杰GaryTangI环-CEO上海交通大学环境科学与工程学院企业导师江苏大学环境与安全工程学院与应急管理学院产业教授·20年+EHS领域专业运营经验和工厂管理实践·美国工业卫生协会会员·上海危化品应急杂志特聘编委·HOP人与组织安全绩效领导力项目首席讲师·国家健康管理协会标准与评价分会理事及职业健康标准学组组长·上海市危化品应急杂志特聘编委·前中山大学岭南学院EHS培训中心运营总监讲师团队张建华JianhuazhangI环江苏大学应急管理学院兼职讲师张建华先生在EHS领域拥有20多年的专业运营经验和工厂管理实践,在EHS合规性审核、中国及地方EHS法规数据库和审核模块开发、企业EHS人员赋能建设、工厂EHS风险评估、机械安全防护、LOT上锁挂牌、承包商管理等方面积累了丰富的实践经验和专业知识。凭借其在汽车制造、建筑施工和金属冶炼行业的安全管理经验,已为在中国境内的数十家大型集团公司提供过EHS相关服务。卢海波charlesLul江苏大学环境与安全工程学院兼职讲师卢海波先生在环境、健康和安全管理领域有超过15年以上的专业经验,拥有化工、半导体、新能源行业EHS现场管理经验,持有国家注册安全工程师资格证,具备丰富的EHS管理理论知识和一线实战经验。在建设项目EHS管理,设备安全管理,环境治理设施设计、运营管理,高风险作业施工安全管理方面积累了丰富的现场实践经验。曾负责化工企业日处理2000吨废水处理站项目的建设和运营,精细化工企业工艺安全风险控制和危险化学品安全管理,半导体设备服务商EHS管理,工程施工项目EHS管理等。李悦NickLil环北方分公司负责人EHS高级咨询顾问李悦先生拥有超过10年的专业EHS运营管理经历,包括集团/工厂EHS管理、工艺安全管理、EHS培训管理、EHS管理体系搭建与落实、EHS合规管理等。在风险评估、危险化学品管理、建设项目许可管理、EHS合规性评估、ISO体系审核、VOCS治理和监测及承包商管理等方面积累了丰富的现场实践经验与专业知识。言HOP是一个建立在多学科背景基础上的管理"新"理念与运营哲学,它结合了很多学科的内容综合而成。一直以来,我们追求"零"事故的安全绩效目标,但我们从来没有实现过"零"事故,"零"事故的目标让我们发疯。管理层也只是关注"红黄绿"来考核我们的安全KPI,而忽略了人为问题与人员绩效管理才是组织提升安全绩效与预防重大事故的核心。安全不是没有事故,安全是防御能力的体现!HOP重新定义了安全,HOP的管理理念让我们认识到事故它一直在。虽然我们不知道也不能控制下一个事故会在什么时候发生,但我们可以预防和管控事故发生的后果。我们需要KPI,但我们需要的不仅仅都是绿色,而应该拥抱红色,从红色中找出系统弱项与管理缺陷,建立防御强度!什么是HOP?对零事故绩效指标的质疑osHOP与事故调查22以HOP的角度提升安全管理部门绩效5HOP与风险管理25创建安全文化 MakeItJustculture7安全管理新观念与老观念管理不确定性 Manageuncertainty附录APPENDCES31附录—附录APPENDCES31附录—:HOP与BBS32附录二:HOP安全领导力培训33附录三:环HOP运营学习与企业辅导34附录四:环一绩效提升模型35附录五:环—HOP资源与出版书籍HOP的英文全称是Humanandorganizationalperformance,中文可以称为"人与组织安全绩效"。很多人问为什么我要做HOP,本章我就来谈一下HOP的背景、起源和原则,即HOP的概述。在后续的章节中,我会进一步与大家分享一些具体的方法与原则,以及如何把HOP运用到我们的日常管理中。关于HOP和它的起源人与组织安全绩效(HOP)最初起源于美国核工业,根据数据统计,在美国核工业所涉及的安全事故中,几乎80%以上的事故是由于人的不安全行为造成的,因而如何控制因人为错误而造成的安全事故,是HOP运用在安全管理上的一种新的思维方式与管理哲学。它是在思想领袖托德·康克林博士和西德尼·德克尔博士基于人性本能会犯错误的前提下,开发出一套帮助我们去理解员工如何完成作业、建立管理层与员工互信机制,以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。许多年来,我们一直试图使工人们"更关心",并且"更加专注"他们正在做的事情,这样他们就不会犯错误了(如发生工伤意外),但并未奏效。在HOP这种新的思维方式或"新观点"中,我们正开始改变我们对失败(犯错误)的反应,我们没有对员工的错误和失败(犯错误)感到惊讶或选择惩罚员工,而是深入了解当时作业情境和组织系统缺陷对于员工行为的影响,并通过HOP运营学习(operationalLearning)的形式,相互聆听和学习可以改进的地方。0202/3当我们看到管理者改变他们对失败的反应时,我们看到了员工更加愿意参与到安全工作中去,我们通过让工人和管理者一起讨论如何真正地完成工作,而不是管理者认为它应该如何完成,这比以往任何时候都获得更高的"操作智慧"。HOP是关于我们的对话,关于我们对待彼此的方式,关于倾听和学习那些从事工作和欣赏那些有着专业技能的工人。这是关于如何更好的合作,驱动企业文化变革与安全文化成熟度的管理。如果我们对工人的错误和失败感到惊讶,而不是对学习更感兴趣,那会怎样?如果我们意识到导致 个失败的许多条件都没有在被我们认定的标准危险分析工具中,我们将会怎样?如果没有"根本原因"或"事件链"导致了某种线性方式的失败?让我们讨论一下,看看是否有可能是一个新的思考和回应失败的方法。提升员工安全绩效的5个原则犯错误是人的天性,02错误不等于违规0303当时的情境(context)决定员工行为,组织系统影响结果05主管对于事故的反馈态度很重要责怪与惩罚解决不了问题(fixnothing)04学习与如何改进是关键作为人,没有不犯错误的。我们在管理安全事故时应该时刻提醒自己,是人没有不犯错误的,犯错误是人的天性,哪怕是天才也会犯错误,我们都是在错误中不断学习和成长的。需要知道的是,我们在事故调查时往往把犯错误和违规并列为一个概念。事实上,犯错误是无意识的,而违规是有目的性的,员工在作业中的违规背后通常是有动机的,这是根本原因和我们需要解决的问题。长期的违规,会形成作业标准的偏移,从而导致隐患的累积!我们在工厂发生工伤事故时,往往第一时间就是急着找出那个犯错误的人,并进行根本原因分折。如用5WHY分析方法:"为什么发生工伤"是新员工;"为什么新员工发生工伤"是因为没有培训;"为什么没有培训"是因为漏了等等。这一切都是因为我们-心想找到事故根源并把那个犯错误的员工找出来,这样我们就可以写事故整改报告,向上级汇报工作了。事实上,工伤事故不是由员工造成的,员工只是启动了工厂里存在的潜在"危害(缺陷)",使之发生了伤害。事故一直存在,只是等着员工去"启动"它。另外,我们常常习惯于对发生的事故做统一的整改,如再培训以及员工再次学习标准操作指南等,而忽略了人的绩效模式,对于新员工、有经验的员工和技术熟练的员工,我们不能用统一的方法来对待。新员工缺乏经验和技术,再次培训是比较适合的;而对于一个技术熟练的人,如果让他再培训,你觉得他会学的进去吗?再看看我们,我们为员工制定的标准V作业流程 (SOP),你们有没有了解过有多少员工是真正在看着我们制定的SOP来完成工作任务的。0404/5事实上,如果按照我们制定的SOP,就很难完成任务,员工不能改变我们制定的流程,所以他们只能根据现场实际情况,调整作业流程去完成任务,我们称之为黑线与蓝线理论,而我们设定的SOP与实际工作的差距,我们称之为工作偏差,这里会谈到什么是安全绩效的概念,安全绩效是对于某人/机器/设备达到所期望结果的某种程度,如果与期望的结果相背离,则就是偏差,这里包含事故。错误发生的场景岗位错误缺陷岗位关键步骤后果控制能力运营学习能力··控制严重性·隐形错误·系统缺陷日常工作执行三个阶段·日常工作执行三个阶段·显性错误·黑线与蓝线·一旦发生事故,我们通常把问题都集中在人的身上,因此事故调查的根本原因通常是:员工意识差员工违规作业员工意识差员工违规作业事故的发生并不是某个员工造成的,事故的背后是组织(公司)系统的缺失或存在的弱项和缺陷长期积累到达一定的"点"由员工触发的。处罚与责怪是我们最常见的方法,而这些措施非但不会提升我们的组织安全绩效,反而让管理层与员工之间失去了"信任"。并形成恶性循环,没有人愿意去发现和汇报问题。员工行为举动的背后,受制于组织因素的影响,员工出现违规行为很多时候是由于当时的情境context决定的。通过TWIN行为分析法则(简称:TWWIN法则),我们可以去进一步分析和了解不安全行为背后的情境context。TWIN法则的分析维度,是与员工交流观察其行为的核心,反馈时需要思考和员工交流的核心内容。它能够帮助我们了解员工行为举止背后的真正原因,也能够让我们与员工建立一个沟通机制,是建立信任的开始。当我们了解并知晓这些TWIN法则因素后,就能知道这些当下因素(Localfactors)会让员工造成错误。如果工作环境中存在各种造成错误的场景和可能性,那么造成意外事故的概率也会上升;如果这些错误不容易被发现或观察到,那么就会累积,直到被发现。累积的时间越长,造成的可能的后果就会越严重。导致错误的状态越多,犯主要错误甚至是犯多个主要错误的风险也就越大。你犯的主要错误越多,受伤的风险也越大。主要错误导致主要错误导致的危害危害错误状态·眼睛不到位·烦躁·思想不集中·未遂事件·未遂事件·平衡、抓地力、握力··干扰、分心·突发设备问题·其他·时间压力·复杂或者不清晰的制度、要求·其他·工作习惯·其他·不熟悉作业任务·缺乏知识技能·不安全的态度/沟通问题·其他0606/07 个世纪以来,我们追寻海因里希的事故三角理论,并通过减少事故的发生率来避免重大事故的发生,然而实践告诉我们海因里希理论存在的缺陷,降低事故的发生率井不会避免重大事故的发生!那些事故率很低的公司,每年都会出现工亡事故!重大事故的发生机制与小微事故的发生机制不同,我们的重心是提升重大事故预防与灾害减免能力。想要预防重大安全事故的发生,就需要建立完善的防御体系,在事故前调查(pre-AccidentInvestigation),并关注隐患问题的累积:事故前调查可以帮助我们找到问题的所在,并针对所识别的问题/危害,建立我们的安全防御体系。防御强度strengthofDefenses(SODs)针对的是某一个具体的危害,它可以将工厂针对现有某一危害的防御措施全部列出来,同时基于我们的安全防御体系,评估与验证我们对于事故灾害(后果)的减免能力。·出现明显的异常情况·生产中令人吃惊的事情·—些小设备的问题·看上去很小的虚惊事件·员工经常发生的重复错误和问题·员工的反馈与顾虑02第二讲02思考:事故调查的根本目的很多公司的事故调查报告中,关于事故的根本原因结论通常有这样几类:没有识别作业场所的危害员工安全意识薄弱、行为不当员工没有遵守标准作业程序大家是否思考过,事故调查的根本目的是什么?似乎我们大多时候都是在调查人,而不是在调查事故的本质。如果事故调查能防止事故再次发生的问題,这就是根本原因;如果没有找到事故的根本原因,那事故就可能再次发生。事故的发生是一个非常复杂的过程,人的行为更是一直被公认为造成很多事故发生的主要原因。海因里希理论(Heinrich'SLaw)也谈到80%以上的事故是由于人的行为产生的,因此很多时候我们事故调查是在做HumanError的调查。但我们需要知道的是,犯错误绝对不是事故发生的根本原因。犯错误只是症状,在这些错误背后,是我们应该挖掘的本质。88-learningTeam(学习小组)HOP有一个很好的应用工具,我们称之为LearningTeam(学习小组)或operationalLearningTeam(运营学习小组)。很多时候我们做事故调查都有很明确的时间限制,往往我们都还没有明白事故的整个过程就开始做事故调查。事实上,我们要先学习,明白了才能去做事情。爱因斯坦说过,如果给他100分钟的时间,他可能95分钟都在准备和学习,而用5分钟的时间来实施。换句话说,我们是不是真的准备好了去做这件事情,还是因为时间限制而急急忙忙地结案了。我们需要反思一下,我们的事故调查报告是不是足够完善?分折自己的行为,并找出造成成功与失败的系统缺陷与组织因素以及当时的情境(context)团队相互找出改进方案之前,相互验证各自所持有的信息共同分享与讨论考虑到以前的成功和失败,讨论并就未来任务和行动达成一致不是:·传统的事故调查·只关注一个"故事"和一个"根本原因"·关注在责怪与惩罚人而是:而是:·分享每一个人的所见所闻·说出"事故"背后的复杂性·讨论"事故"正常变化与偏移·告诉大家"工作"应该如何完成管理层作为成功推行管理理念的关键人员,应当鼓励员工对各种运营问题(operationalupset)组织讨论与学习,更应该践行并参与到当中去,在企业内建立自己的威望与员工信任,这是非常重要的。HOP的另一个益处在于它可以整合到所有的工厂健康安全管理框架当中,在后续的章节中,我们会进一步谈到这些健康安全的管理框架可以如何跟HOP相结合。减少错误能力灾害减免能力减少错误能力灾害减免能力HOP实践运用与运营学习HOP作为安全管理的新理念,可以将其提升人员安全绩效的5个原则融入到现有的安全管理框架体系之中,进一步提升我们的组织安全绩效。越来越多的跨国公司开始在其工厂全面推行HOP项目,并逐步取得了满意的效果,包括食品企业、化工企业、钢铁企业以及生物制药企业。作为管理者:当看到我们工厂没有任何"事故"的时候,我们需要紧张,我们的工厂真的那么好吗?还是问题没事故调查模型美国从上世纪30年代起开始使用一些事故模型做事故调查。其中,最为常见的是"事故链模型",即按照时间节点来追溯事故的发生,风险就存在于某些薄弱节点中。还有一种事故模型是化工行业使用较多的瑞士奶酪模型(swisscheese)如果要避免事故的发生,就要知道每个"奶酪片"上的"疏松孔"(即弱项)是什么,应该怎么去控制这些弱项,建立相应的防御等级。HARMpatientTheswisscheeseMode除此之外,还有"系统理论",强调事故的发生是一系列的系统问题所造成的,我们要找出系统上的缺失/缺陷,并对其进行增强完善与保护,来控制事故的发生。而在HOP中,有一个"标准漂移模型"。这个模型主要阐述了实际工作中的情形(图中的蓝线)和想象中的工作情形(图中的黑线)是不样的。蓝线表示实际工作中主管并没有对一些微小的不合规或不遵守安全操作规程、安全管理实践做出反馈,并容忍或忽视这些问题,因为他们往往认为这种"容忍"不会立即产生严重的后果。长此以往这些小问题会积累到一定程度,达到发生事故的级别。因此,漂移其实是一个逐步逼近安全边界线的过程。要防止漂移的发生,其中一个重要的方法是要培养"慢性不安感"(chronicuneasiness),对可能发生的不良情况保持警惕,而不是因为没有发生事故而掉以轻心。一个高度可靠的组织(HighReliableorganization)会随时关注各种细微的变化,并保持警惕和思考,预判可能发生的潜在后果。workworkasImaginedworkinpractice我们在做事故调查时,很多时候第一步是去找到相关的人员,做大量的访谈(Interview),获取他们的建议。可能每个人的建议都不样,这不重要,我们不需要所有员工给的答案都一样。正因为有不样,你才可以去做构建(construction)。所谓的事故根本原因,其实并不是我们去找出来的,而是我们根据获得的这些信息构建出来的,所以获取不一样的信息就可以更好地帮助你去理解事故。有一个理论叫"捡樱桃"(chErrypicking),讲的就是你可以获取很多碎片化的信息,然后将它们重新排列组合,再按照事故链一步步放进去。cherrypicking1212/13事故调查中还有一个重要的因素时间点。时间点在一些重大事故,比如航空事故中,非常关键。我们很多时候做事故调查时,时间节点可能会具体到几点几分,而航空事故调查中的时间节点通常是具体到秒。当我们去看每一秒我们在做什么事情的时候,分析为什么在当时环境条件下人会犯这个错误。HOP在事故调查中的运用有很多,其中有一个问题非常关键,就是当你做事故调查时,作为一个调查员,一定要身临其境。具体来说,如果当时你是那个员工,你会做出怎样的决定?我们往往都很擅长做"事后英雄",因为我们是在盒子外面的,而盒子里面的人其实看不到自己在做什么,这就是所谓"旁观者清"。由于我们已经看到了后果,很多时候我们会有"后见之明"的偏见:如,这么简单的事情,为什么员工会犯这种错误?如果他/她没有这么做,应该是怎么样?你就会发现Gap(人犯错误时的差距),进而去结论结论这种偏见对于事故的调查无济于事。从结论反推原因是很容易的,而从原因到结论中间其实有很多的情形,这就是为什么我们经常很难区分造成事故的是一个人的行为还是一个系统的故障。人的行为受制于当时的情形,比如当时的工具、当时的系统、当时的运营状态。而作为调查员,你需要去思考,为什么在当时的情形下,员工做出那种行为对他来说是合理的?当下因素(LoccalFactors)中有哪些条件限制,让员工做出了当时的行为?了解了这些条件限制,你可能就可以得知事故中与人为差错相关的原因。事故调查很多时候隐藏着"质问"的含义。如果换一个词来表示事故调查,你觉得哪个词更合适?我们在事故调查时经常会问5个"why",问得人汗毛直立、非常紧张。试想一下,问5个"How"会不会更好?尝试去询问发生的情形,而不是质问为什么。如果一直问为什么,员工可能就不愿意告诉你真相。请记住事故调查的任务是找出根本原因,而不是质问或调查人。我们有句成语叫做"失败乃成功之母",多数情况下,我们都是经历了教训或失败,才从中领悟并成长。所以,如果用"事故学习"(IncidentLearning)或"事故回顾"(IncidentReview),是不是更好呢?如果把一个组织看成一支铅笔,员工在前线,是铅笔的尖端,而钝的一端则是背后的系统与制度。我们在做事故学习的时候,需要同时考虑这两端。除此之外,一个事故的根本原因不可能只有一个,而是由多个因素混合在一起导致了事故的发生。希望这些思考可以对大家的事故学习有所启发。1414/1503第三讲03对于风险管理,很多企业会使用岗位危害分析(JSA)、LEC评价法等风险评估工具,还有一些化工企业会用到工艺危害分析(PHA)方法。大家认为这些方法对控制事故发生的效果好不好?表面上,我们都认同事故的发生大部分是人的不安全行为所造成的,物的不安全状态造成的事故可能只占10-20%。而我们现在所用的工具和方法,大部分都不是从研究和认识人的行为真相以及背后的诱导因素着手,那这些工具和方法真的可以管控我们的事故吗?我不是说这些方法不好,而是要看用在哪里,如果在机械和物理因素方面的调查与评估,可能就是合适的。你觉得我们现在对这个岗位上的风险控制措施有哪些?这些够吗?在这一章节中,我想介绍HOP中的一个关于风险管理的工具。这个工具是HOP的创始人Toddconklin在他的著作《workplaceFatalities》中提到的。这本书中谈到在做风险管理时,你觉得我们现在对这个岗位上的风险控制措施有哪些?这些够吗?你所在的岗位上有什么样的风险存在?"这些够吗?"这是一个非常神奇的问题。很多时候员工都会觉得这可能不够,但是他们可能不会去报告并建议如何采取更多的方法来控制风险。建议大家可以在自己的工厂尝试一下,主动地去问员工"你觉得这些够吗?",或许你就可以获得意想不到的答案。危害热图与防御强度对于风险控制,HOP的理念是"安全不是没有事故,安全是建立防御体系"。基于此,企业需要做的是识别并找到工厂中容易造成严重后果的重大危害,我们把它称为工厂的危害热图HazardsHeatMap(HHM)。有了危害热图,就可以根据所识别的每一个危害热图建立防御,我们称之为防御强度strengthofDefenses(SODs)。管理层和安全人员如果想要知道所在工厂的危害情况,危害热图(HHM)能够清楚地诠释工厂的主要高风险危害;如果想要了解具体某种危害的控制措施,看防御强度(SODs)就可以知道工厂现有哪些防护,现有防护在SODs中看上去是否足够、是否系统等。高频率低驾驶运输激光作业生物危害岗位工作灌装作业高空作业电气作业辐射设备操作电焊作业驾驶运输激光作业生物危害岗位工作灌装作业高空作业电气作业辐射设备操作电焊作业低高1616/17第四讲第四讲很多参加过HOP的学员都提到,HOP给他们最大的体会是:改变了他们对安全管理的传统看法。是什么造成员工犯错误?员工犯错误只是表面是什么造成员工犯错误?员工犯错误只是表面"症状"而不是根本原因;员工犯错误是系统的原因,与当时使用的工具、作业环境和状况有关;试着去理解为何员工会做出那种举措,为何对他/她来说去做出那种举措是合理的。这是谁造成的,这是谁造成的,这是谁的责任?造成事故的根本原因是员工疏忽、员工行为意识差;员工本应该这样做,就不会发生问题。Table1:事故或错误的新旧观念对比很多人都参与过事故调查。我们在工厂工作时,如果发生工伤事故,很多人的直接反应是问"员工是否违反标准作业程序,JSA有没有识别出此危害?",我们的整改经常是"更新标准作业程序,或重新提供培训",想想你们是否也是这样?我们普遍会认为是员工违规造成事故的发生,但我们从来没有想过,如果换一个人在当时的场景,他是否也会造成同样的事故。HOP让我们以新的安全观念来看待员工造成的事故。遵守SOP遵守SOP是最好、最安全的做事方法;安全是基于遵守作业程序;安全的改进来自于不断告诉员工遵守作业程序。程序文件是完成作业的资源;成功应用程序文件是基于熟练的行程序文件是完成作业的资源;成功应用程序文件是基于熟练的行为动作;程序文件不能确保安全,安全是基于员工能够熟练地判断何时、如何应用作业程序;安全的改进来自不断的监测和理解程序文件与实际操作的差距和偏移,即工作的蓝线。 Table2:对标准作业程序的新旧观念对比我们需要知道,在实际的作业环境条件中,让员工完全按照标准作业程序去做事是很难实现的。如果让员工按照标准作业程序去做事,那他们可能根本无法成功地完成工作。要知道作业环境是十分复杂的,还有各种生产压力等,想一想工作中的"蓝线"。这就像开车一样,你可以看一看,司机在日常工作中是否按照标准作业程序去开车?多数情况是在车辆发生异常问题的时候,司机才去回顾车辆驾驶手册里写到的那些步骤和要求。一个人能够成功地开车,是基于他已经熟练地掌握何时应当怎样去应用这些程序文件中的关键要点。88我们的很多客户,都会有这样的现象:当发生事故时,他们会直观地认为第一件要做的事情就是去责怪、遣责员工,再就是罚钱。而事实上,他们会发现,这没有效果,因为事故还是会再次发生。其实无论是什么样的企业,如果公司将惩罚作为主要的管理手段,就可能很难去预防事故的再次发生。因为很多时候,当我们把滞后指标(LaggingIndicator)作为衡量标准的时候,我们会发现员工不敢汇报事故,他们会非常地紧张。一旦发生事故,他们会纠结"我要不要报告"这个问题。如果员工不去报告,那何来的改善呢?我们很多时候都是在错误和教训中获取经验并成长的。我突然想到荒漠甘泉中谈到"英雄的故事"都是"流血的故事",想要获取多大的成就,就要付出多少的血泪。所以,发生了错误和事故,我们应该利用这个机会去学习,不断地组织员工一起探讨为什么会发生这种情形,怎样可以避免事故再次发生。没有一个员工来上班就是为了造成错误,我们都想"高高兴兴上班,平平安安回家",没有人愿意违反规则,大家都想做好员工。然而,复杂的作业环境和生产中存在着各种条件限制(组织、系统"缺陷"),迫使员工在当时的情形下去做出错误的举措或者造成事故。第五讲第五讲我们能否预测未来?零事故对于"零事故",大家一定不陌生,因为这几乎是每一家公司都会设置的零事故愿景或绩效指标。为此,我们的安全部门和车间主管们都倍感压力,因为实际上,零事故的目标很难实现。公司和管理层设定零事故的愿景或绩效,其本意是一种很好的承诺,但在日益复杂和多变的工作环境中,我们真的很难去预测是否会有事故发生。零事故的愿景或绩效有用吗?在上一个章节中,我们讨论了新老安全观念的对比,本章节我们要思考一下零事故的愿景或绩效真的有用吗?如果只是单一的设定零事故目标,相当于把"安全"定义为没有负面的事件或事故,从而掩盖了那些真实的风险。因为公司为了实现零事故的指标而制定各种措施,从而影响员工对于事故或真实风险的"判断",有些细微的事件或风险就不会被上报或直接被忽略,而它们会成为累积的安全隐患。很多公司简单地推行惩罚与奖励政策:哪个部门没有安全事故,就奖励;如果出现问题,就没有奖励,或者直接处罚整个部门,将每位员工的安全绩效与部门绩效联系在一起。曾经有一个公司设置了这样的一个规则:如果有员工发生工伤,就让该员工穿上一件荧光背心,目的是警示大家不要再犯错。但事与愿违的是,这仅仅是在告诉大家:他/她是我们这个月奖金取消的罪魁祸首。有一个概念叫第二受害人(secondvictims),不管穿上背心的这位员工是直接受伤者还是由于他/她的错误导致了其他员工受伤,穿上这个背心后他/她将承受更大的心理压力和自责情绪。22/21一家没有任何负面事件或事故的公司,真的是一家安全的公司吗?美国政府部门曾做过调查,调查发现经常发生事故的公司发生死亡事故的概率反而较低,而那些一直保持良好事故率的公司发生死亡事故的概率更高。这也是为什么我们看到很多大公司都有着出色的安全事故率,但冷不防会发生一起致命的灾难性事故。没有任何负面事件的工厂才是隐藏着重大安全风险的工厂,重大事故往往发生于日常常规工作之中,而不是发生于异常情况之下,那些日常工作中发生的工作偏移与累积才是潜在的致命伤害。关于安全绩效的几点建议如果您的公司一直处于没有事故或异常情况发生的安全绩效和安全状态之中,这个时候可能你就需要更加地警惕并反思:我们的公司真的有那么好吗?我们的工厂真的没有任何问题吗?这里有几点建议请大家参考:您公司中的安全监测系统真的运行正常吗?不要过度相信安全监测系统,在我们参与的很多现场验证工作中,有很多的安全监测系统其实都是失效的。我们要确保这些系统是真正有效的,而不是摆设。管理层需要保持慢性不安感管理层需要保持慢性不安感(chronicuneasiness),认识工作的复杂性和不确定性。我们需要鼓励员工参与所在岗位的风险讨论(RiskDiscussion),即使没有任何安全问题,也要重新回顾现有的安全措施与状况。创建安全文化,让员工敢于提出质疑,当我们停止问问题的时候,也是我们开始犯错误的时安全部门应该怎样管理安全?各行各业都存在不同的安全风险,会有不同类型的事故发生。作为安全管理部门或是EHS部门,我们应该怎样管理安全?不同的人、不同的行业肯定有不同的答案。国内目前很多行业都还没有设立安全部门,譬如学校、医院。其实,医院就是一个安全高风险的行业,任何一个与病人相关的安全事故都会造成复杂的医患关系,造成二次伤害。这样的案例不胜枚举,但目前为止我们暂时还没有看到这些行业配备相应的EHS部门。有的工厂配备了安全人员,但这些安全人员如果缺乏足够的专业技能和实践经验,同样会造成问题不断。当然也有很多工厂,EHS部门配备了很多人员,但这些人员都在忙碌于数据保存、分配安全义务和责任,而忽略了真正的安全运营工作。事实上,事故的发生率与EHS部门配备安全人员的人数多少没有明显的相关性。请大家思考以下三个问题:你们工厂安全人员与员工的关系是否像警察与小偷的关系你们工厂安全人员与员工的关系是否像警察与小偷的关系,或是猫与老鼠的关系,看到一个"坏"份子,马上拍照、写报告、向上汇报?【这里想一想,在前面的章节中,我们谈到没有一个员工来上班就是想来做坏事的o】你是否知道你们工厂目前的安全文化成熟度处在哪你是否知道你们工厂目前的安全文化成熟度处在哪一个管理水平?你们工厂现在的安全文化成熟度你们工厂现在的安全文化成熟度在哪一个水平?作为EHS管理部门的人员,我们一直在强调标准作业程序、宣传海报、量化图表和绩效数字,管理体系如ISO、OHSAS等等。很多时候,我们都在忙于证明我们自己做了各种安全承诺,准备了各种漂亮的文件。而当我们把做了这些事情作为工作的主要任务时,我们的EHS管理系统就变成了责任管理系统。2222/23安全应该由谁来带头?安全应该由谁来牵头管理呢?安全部门、员工还是其他人员?作为安全或者EHS部门,我们应该意识到要创建安全作业与确保安全,最为核心的不仅是员工,还有线上的主管、领班,他们才是安全管理的核心。研究表明,线上主管、领班积极参与安全管理有着非常正向的效果:他们不但促进员工遵守规则,还可以建立起与员工的信任关系,员工可以没有忌讳地说出真正的安全问题。有了信任,才是一切管理的基础。不然,我们永远得不到真实的答案。当然,线上主管、领班的主要任务不是"专注于安全",而是应该专注于下属员工的工作。如果线上主管和员工的谈话中只谈安全,就变成一种刻意练习,你来我往。如果一直在谈论安全,员工会觉得你把他们当小孩在看待;而如果你关注员工的工作,他们才会觉得你把他们当成真正的同事在看待。我们曾经协助一家跨国公司在中国的供应链企业实施一个培训前期的调研项目,我们调研的对象正是工厂的班组长,几乎所有参与调研的班组长给予我们的反馈是:对于EHS培训课程的强烈需求和自身缺乏系统的管理知识。我们经常会问,如何让生产线上的员工参与安全工作?或许这是一个错误的问题。设想一下如果我们换一个角度思考,那么问题就不是一线员工不参与安全工作,而是安全人员没有参与到他们的运营工作中去。是我们安全部门,忙于制定各种不合理的安全制度,限制了员工的手脚,让他们没法真正去开展工作。出色的安全团队首先首先,建立与员工的信任,没有信任,什么都做不成。创建创建个公开的、没有压力的环境,让员工可以自由地报告和表达自己的安全想法,而不是设立各种负向的安全指标、整天忙碌于修改数字去迎合各种安全要求和目标。员工可以参与各种安全决定员工可以参与各种安全决定,让他们对做出贡献而感到自豪。2424/25第七讲第七讲在前面的几个章节中,我们谈到了关于HOP的一些基本信息,包括HOP的几个基本原则、认识到人会犯错误的本质;谈到了从系统的角度去避免人为的错误,从本质上去提高安全;谈到了我们怎么从现有的安全措施出发,去识别现有防御机制的强与弱;我们也讨论了什么是安全的新观念。希望这些安全管理理念对你的日常工作会有新的启发。在这个章节中,我们来讨论一个经典的议题,也是很多公司向往的主题建立公司的安全文化。HOP本身是一个很好的工具,可以用来建立团队之间、管理层与员工之间的信任。在我们参与推行HOP的工厂中,我们看到了公司整体氛围和融洽度上的变化。很多时候,一些项目无法有效地推行,就是因为我们缺乏最基本的信任,所以无论怎么沟通都达不到效果。谈到安全文化,大家可能马上会想到推行行为安全管理BBS,或者想到通过奖品激励来鼓励员工提出安全建议等安全月活动。但很多公司在推行这些项目到一定程度时,会发现没法继续下去,员工会失去兴趣。把安全文化做到Justculture,是一个长期的不断改进的过程。首先,公司先要有一个很好的安全基础。同时,我们应该运用一些工具,如安全文化意识调研perceptionsurvey,来了解公司目前的安全文化在哪一个发展阶段,这是非常重要的。很多企业总是急着去推行安全项目,而没有事先评估一下自己工厂的安全文化正处于哪一个阶段。就像一个人生病了,需要先做一个诊断,才可以有针对性地用药。主管、领班公司也是一样,处于不同安全文化成熟度阶段的公司应该采取不同的措施,从而实现文化上的提升。如果公司还没有准备好进入下个阶段,可能我们就需要在前期先做一些铺垫和辅导,之后才能推行新的改善项目。总经理、厂长往往都是非常重视安全,而到中间层面就脱节了。上一章节我们谈到主管、领班对于安全工作的重要性。主管、领班是一个承上启下的环节,他们的一举动直接影响到员工的行为表现。ABC理论也谈到,要改变行为,首先要正向地加强认知,即不断地重复并养成一个好的习惯,从习惯再慢慢转变为一种文化。2626/27·有弹性的·信任的有弹性的系统、"假设"情境、改良而非修正、责任分担、寻求新想法、管理变更奖励信息提供者、失效及时回顾、有弹性的运营、整合的、一致的理念、"未来的风险"、·有弹性的·信任的学习型的文化·可靠的·尊重的有的放矢、计划广为人知、积极的领导、前进的指标、共担责任赋权、精益系统、定期自评、有价值的安全、能力、寻求积极的异议、关键风险项目、柔性的文化、告知型的文化·正直的·重视的审核系统、风险管理、系统化思考、先进的衡量方法、改善沟通方法、安全计划、参与系统、优化目标、强化零损失目标、风险管理、公正的文化·合理的·审批的检查、开发风险系统、零损失的目标、改进评估方法、改进信息传达、制定行动计划、监控进展、设定目标、报告的文化·被动的·可接受的照本宣科、照章办事、应激的、修正但不改良、不接受信息、禁锢安全、新想法=问题·应激的·不信任的拒绝接受、攻击汇报人、制裁举报人、围护权力、信息匿藏、无责任制、惩罚失败、拒绝新想法要想改变工厂的安全文化,那就应该拥抱新的安全观念,放弃老的观念,去掉"问责"的文化。例如:不仅仅专注于员工的态度不仅仅专注于员工的态度和行为,而关注作业环境对于员工行为的影响。不再强调负向的考核指标,而是设立正向积极的指标。不再认为员工是问题制造不再认为员工是问题制造者,而是资源提供者,他们可以协助解决问题。不仅仅看安全不仅仅看安全,而更关注工作本身;不仅仅只关注员工,而关注起着关键作用的线上主管。 旦有问题,不是盲目地改进制度和标准或者重新给员工培训,而是探索新的视角和运营方式。不再认为老板或安全部门不再认为老板或安全部门总是对的,而是谁了解现场,谁就是专家。以上这些新的安全观念对于工厂推行安全文化都是有价值的。如果你想改变公司的安全文化,不定要把这些安全观念全部推行出去。但是可以思考一下,怎么把这些新的安全观念融入到具体的工作中。当我们不断地去改变,用这些新的思维去推行安全管理项目,用新的观念去思考安全的老问题的时候,本身也就是在形成新的安全文化的过程中。28282第八讲第八讲生产工艺的日益复杂、工作难度的不断增加以及各种新挑战的持续出现,使得我们的工厂充满着各种各样的不确定性,可以说每个岗位每天都面临着新的情形和挑战。工作场所的不确定性就带来了安全的不确定性,随之而来的是我们对错误的容忍程度越来越低。主管、经理动不动就是开口大骂,甚至直接对员工罚款,这种现象我想大家并不陌生,大家可以留心下,看看你们公司的情况。现代社会,一个人在同一个时间段内所从事的工作可能不止一件,想一想这种多内容、多任务的工作,我们可以同时处理多少件呢?常规来说,一般人能够同时处理3件,而能同时处理4-5件的人是非常厉害的。而对于安全管理工作来说,各种不确定因素可能会是致命的,不确定因素的背后,是不确定的后果。事故的发生往往就是因为我们不知道会发生什么样的后果,也就不会采取应对措施。这就是所谓的"无知者无畏"。一次与我的一位英国朋友Hughsullivian一起出差,当我们谈到什么是正向的安全管理时,他提到一个工具ToolboxMeeting,即我们所说的"班前会"。我们对他说这已是很多公司老生常谈的工具了,没什么特色,起不到大的作用。他马上严肃地说,事实上Toolbox是一个非常有用的工具,但是几乎所有的公司都存在的问题是,他们在开"班前会"时都是主管在告诉员工不要做这、不要做那,而不是邀请员工来讨论这一天工作的难点和员