中医内科学教学课件：肝胆病证

肝胆病证

2总论

病理改变肝胆功能失调外感内伤其它3肝胆互为表里肝主疏泄肝藏血胆，依附胁下，胆汁肝经胆经循行特点调达情志调畅气机助脾运化肝肾---已癸同源水木肝脾（胃）--木土肝肺—金木肝心—木火肝气肝血肝阴肝阳生理-以气为用病理-肝气不疏气机逆乱以血为体病理-虚证两种不同的作用圣惠方：肝虚则生寒4足少阳胆经5足少阴肾经定义6肝气郁结或肝血不足—胁痛气滞血瘀—积聚气滞血瘀水停—鼓胀湿热内蕴，胆汁疏泄不利

—黄疸肝阴暗耗阳亢

头痛肾阴素亏眩晕血随气逆，挟痰瘀上蒙清窍

中风气滞痰凝，痰瘀互结

——瘿病感受疟邪，少阳枢机不利

——疟疾其它

第一节

胁痛

8一、定义9

一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的病证。侧胸部，自腋而下，至肋骨之尽处胁者，肝胆之区也10二源流11《内经》--明确指出胁痛主要是肝胆病变

《灵枢·五邪》：邪在肝，则两胁中痛。《素问·脏气法时论篇》：肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。《灵枢·胀论》：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。

《素问·谬刺论》：寒气客于厥阴之脉…

…

故胁肋与少腹之脉相引痛矣。12《诸病源候论》—明确指出胁痛与肝、胆、肾相关13《景岳全书》

将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为主。病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮停伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。发病脏腑，认为“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”14《临证指南医案》—络以辛为泻对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络，甘缓理虚，辛泄祛瘀等法，立方选药，对后世医家颇有影响。15《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。《医林改错》提出瘀血亦能致胁痛16范围17肝脏病：急慢性肝炎，肝寄生虫病，肝内结石，肝硬化，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎，干性胸膜炎、肌纤维炎及神经官能症、胁肋外伤等中医范围:以胁痛为主症的病证。18三、病因病机19病因：(一)情志不遂：抑郁恼怒，肝失条达，气阻络痹——胁痛(二)跌仆损伤：跌仆损伤，瘀血内停，胁络痹阻——胁痛(三)饮食所伤：饮食不节，脾湿生热，蕴于肝胆——胁痛20(四)外感湿热：湿热外袭，郁结少阳，肝胆失疏——胁痛(五)劳欲久病：久病耗伤，老欲过度，精血亏虚，肝阴不足，肝络失养——胁痛21[病因病机]—病机(一)病位：主要在肝胆，与脾、胃、肾有关。足厥阴肝经：挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋足少阳胆经：络肝属胆，循胁里，出气街…..其直者…从缺盆循胸过季胁…足少阴肾经：从肾上贯肝、膈….脏腑理论经络理论22[病因病机]—病机(二)基本病机：实肝气失疏胁络失和虚不通则痛不荣则痛(三)病理因素、病性：相互转化实虚不通则痛不荣则痛气滞、血瘀、湿热阴血不足23病机转化胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久可致血瘀而成气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁水湿不运而为湿，郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤，邪气留恋，终成虚实夹杂之证。24四、诊断要点症状

主症：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。胁痛性质：刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等兼症：胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。病史 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。25检查血常规、肝功能、胆囊造影、B超、

CT,肝炎病毒指标（甲、乙、丙、丁、戊肝）、肿瘤标记物（胎甲球蛋白，碱性磷酸酶）等

肝脏病常用的实验室检查

★蛋白质代谢功能检查

★脂类代谢功能检查

★胆红素代谢检查

★胆汁酸代谢检查

★血清酶及同工酶检查

功能：代谢功能（90％蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属）

★生物转化功能（氧化、还原、水解、结合）

★分泌和排泄功能（胆汁途径）26

悬饮

亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。五、鉴别诊断27分类胁痛胃脘痛胸痹部位一侧或两侧胁肋部位胃脘部胸骨后或左前胸、偶或连及左胁肋，左肩臂特点以胀痛、刺痛、隐痛、灼痛、绞痛为多，痛剧欲变动体位以胀痛、刺痛、痞满为主，虚痛喜按、实痛拒按以闷痛为主，痛时不欲变动体位伴随症有的有胁下痞块、癥瘕、或有悬饮多伴有呕吐恶心，吞酸等多伴气短、胸闷、手足发凉、心悸等诱因与外感、饮食、七情有关多与饮食、情志、受凉有关。多与过饱、情绪变动有关病史肝胆病史脾胃病史心脏病史放射部位右肩背正后背左肩背28六、辨证论治与治则29

辨证要点(一)辨在气在血

初病在气，久病入络在气者气郁，疼痛性质以胀痛多见，有疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；在血者血瘀，疼痛性质以刺痛多见，其痛固定不移，持续不已，局部拒按，入夜尤甚。30（二）辨疼痛特点气滞——胀痛，痛无定处，和情绪有关；血瘀——刺痛，固定不移，拒按，夜甚；湿热——灼痛，痛有定处，持续性痛；阴虚——胁痛隐隐，时作时止，烦劳加重。31（三）辨虚实肝郁气滞血瘀痹阻外感湿热病程短来势急证见疼痛剧烈拒按脉实有力实虚肝阴不足络脉失养病程长来势缓证见疼痛隐隐喜按，持久不解，脉虚无力32治疗原则：

通则不痛--疏肝和络止痛实证：以祛邪疏通为要理气、活血、清热、利湿等。防止辛散太过虚症：以柔肝扶正为要滋阴、养血，柔肝不忘疏肝理气33七、分证论治1肝郁气滞主证：胁肋胀痛，走窜不定，与情志有关。兼证：胸闷，脘腹胀满，纳少嗳气。得后与气则快然如衰苔脉：苔薄脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方：柴胡疏肝散。药：柴胡香附枳壳陈皮—疏肝解郁理气除胀白芍，甘草—柔肝止痛川芎—血中之气药，活血行气通络342肝胆湿热主证：胁痛剧烈，灼痛胀痛兼证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀，大便秘结或溏泄。或兼有寒热，目黄身黄，小便黄。苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。方：龙胆泻肝汤药：龙胆草栀子黄芩泽泻木通车前子生地当归柴胡甘草加减：胆蛔证，选乌梅丸；结石，加三金（鸡内金、海金沙、金钱草）；腑闭，加承气汤。353瘀血阻络主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛处拒按。兼证：面色黧黑，胁下癥块。苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。治法：祛瘀通络。方：血府逐瘀汤，复元活血汤。药：桃红四物汤+四逆散+桔梗牛膝；酒军

柴胡当归桃红穿山甲天花粉加减：胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫穿山甲皂刺。364肝络失养主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。苔脉：舌红苔少，脉细数。治法：养阴柔肝。方：一贯煎。药：生地沙参麦冬当归枸杞川楝子37胁痛辨证论治简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁滞胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。

疏肝理气

柴胡疏肝散加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。

胁肋下或见有徵块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤肝络失养胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减381.患者程某，女，26岁，每因情志忧郁时即自觉胁部胀痛，走窜不定，胸闷气短，苔薄，脉沉弦。本证治法宜：（）

A清肝利胆B养阴柔肝C疏肝理气D行气通络E健脾理气2.患者罗某，女，平素性格内向。常自觉两胁部刺痛，痛有定处，入夜更甚，舌暗，苔薄白，脉沉涩。应辩证为：（）

A肝气郁结B肝胆湿热C瘀血停滞D肝阴不足E气血亏虚39针灸治疗基本处方期门支沟阳陵泉足三里加减：肝气郁结证：加太冲湿热蕴结证：中脘，阴陵泉，三阴交瘀血阻络证：合谷，膈腧，血海，三阴交，阿是肝阴不足证：肝俞，肾俞，太溪，太冲40治疗注意遇有主述为胁痛之病人，须仔细检查，以明确诊断。胁痛之肝气郁结型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型胁痛如癥块明显，应参积聚治疗。如无癥块者，应提高警惕，作必要的检查，以避免漏诊。湿热型胁痛如因结石所引起，须根据结石的情况，病人体质综合考虑，制定合理全面的治疗方案。注意检查肝功指标。治胁痛多用理气药，避免辛燥之品耗伤阴液，同时配合柔肝之品，疏肝柔肝相结合。41

病案分析男，45岁，右胁疼痛4年，加重2天。

4年前在外就餐油腻后出现右胁疼痛，伴后背痛。此后胁痛常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。2天前症状加重，不能自行缓解，遂来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。T37.5℃,P82次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神志清，精神不振，墨菲征（+），无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉弦。WBC11.0×109/L,中性75％，淋巴23％。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？42病案徐××，女，65岁。1995.6两侧胁肋部疼痛6月，加剧2周。6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻时重，部位不定，曾去伤科就医，诊为骨质疏