神经病学教学课件：运动神经元病

运动神经元病

(motorneurondisease,MND)神经系统变性疾病指原因不明的神经元变性和继发性脱髓鞘变化的一组慢性、进展性疾病。临床特点：病因不明，无有效的治疗；隐匿起病，缓慢进展，进行性加重；选择性侵犯一定解剖部位的一个或几个系统的神经元；症状多样化，缺乏有诊断价值的特异性生物学标志物；影像学检查可正常，或脑萎缩性改变；部分病例有家族遗传性，可做基因检测；病理改变：神经元萎缩或消失，继发性脱髓鞘改变，胶质细胞增生。分类：(1)大脑皮质变性：阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；(2)基底节变性：帕金森病、进行性核上性麻痹、纹状体-黑质变性(多系统萎缩)；(3)脑干小脑变性：遗传性共济失调、橄榄体-桥脑-小脑萎缩(多系统萎缩)；(4)脊髓变性：遗传性痉挛性截瘫；(5)运动系统变性：运动神经元病、脊肌萎缩症；(6)自主神经系统变性：Shy-Drager综合征(多系统萎缩)运动神经元病由于运动神经元控制着使人能够运动、说话、吞咽和呼吸的肌肉活动，当运动神经元受损后，患者表现为肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，所以又被称为“渐冻人”。我不是植物人，只是全身渐渐不能动了；我有话要说，只是说不出来；我很想吃东西，但是不能吞咽；我很想抓痒，但是手不能动；我很想活动，但是脚站不起来；我头脑清楚，但只有两眼会动；请帮我尊严的活着，安宁的死去。

——台湾运动神经元病患者协会运动系统锥体束(皮质脊髓束)皮质脑干束大脑皮层（额叶中央前回）锥体系锥体外系脊髓脑神经运动核脑神经前角细胞前根-神经丛-周围神经上运动神经元下运动神经元

上、下运动神经元性瘫痪的特点上运动神经元(痉挛性)下运动神经元(萎缩性)部位皮质-锥体束前角细胞-周围神经肌张力增高降低肌萎缩无或后期出现早期出现腱反射增强减低或消失病理征阳性阴性肌束震颤无可有肌电图神经传导速度正常神经传导速度异常无失神经改变有失神经改变概述是一组病因未明，选择性侵犯运动系统或某一部分的慢性进行性神经变性病。病变范围包括脊髓前角细胞、脑干运动神经核（神经元）锥体束、皮质脑干束（传导束－髓鞘）临床表现为下运动神经元损害（相应肌群的萎缩、无力、延髓麻痹）和上运动神经元损害（锥体束征）的不同组合为特征。感觉系统和括约肌功能（自主神经）一般不受侵犯。发病情况：年发病率1.5-2.7/10万，患病率2.7-7.4/10万；生存期：确诊后2-6年，10年以上(10%)，50年(霍金1人)；高发区：太平洋关岛地区；发病年龄：40岁左右（中年）；性别：男性:女性=1.2-2.5:1。病因与发病机理遗传因素：家族性占5-10％，90%以上散发；神经递质：兴奋性氨基酸(谷氨酸和天门冬氨酸)介导的神经毒性作用和转运缺陷机；中毒因素：微量元素缺乏或金属(铝)中毒；感染和免疫：病毒感染及恶性肿瘤后免疫损伤；营养障碍：神经营养因子缺乏，如维生素B1缺乏；氧化应激机制：组织氧化，继发于自由基毒性的氧化损伤；其它未明因素病理脊髓前角细胞变性脱失，颈髓最明显；脑干运动神经核以舌下神经核变性最突出；病变部位不同程度的胶质增生，吞噬活动不明显；锥体束及脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失；骨骼肌呈典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。临床表现肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）-上、下运动神经元进行性肌萎缩（progressivespinalmuscularatrophy，SMA）-下运动神经元进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）-上、下运动神经元原发性侧索硬化（primarylateralsclerosis）-上运动神经元肌萎缩性侧索硬化症(ALS)最常见的类型，经典型；男性略多(3.6:1)，多30-60岁之间，多在45岁以上起病；起病缓慢，上、下运动神经元同时受损，脊髓前角细胞和脊髓侧索（皮质脊髓侧束）。多从一侧上肢开始，首发症状常为手指活动不灵，精细操作不准确，握力减退，继而手部小肌肉出现萎缩，逐步向心发展至前臂、上臂、肩胛带肌群，肌萎缩区肌肉跳动感，肌束颤动。于上肢症状出现同时或相距一段时间，下肢也感到无力、僵直、动作不协调、行走困难，双下肢痉挛性截瘫，肌萎缩、肌颤较轻，腱反射亢进，病例征阳性。晚期出现延髓麻痹，舌肌最先受累，舌肌萎缩、束颤，构音不清，吞咽困难，咀嚼无力，蔓延到躯干。首发症状：上肢60%，下肢20%，延髓20%神经系统检查：双上肢肌肉萎缩，肌张力低，肌束震颤。（上肢下运动神经元损害表现）双下肢痉挛性截瘫，肌张力高，膝、跟腱反射亢进，阵挛，病理征阳性。（下肢上运动神经元损害表现，也有少数下肢先出现无力、萎缩等下运动神经元损害表现）出现临床症状以后，生存期为3-5年，5年生存率平均为25%；与起病部位有关，四肢起病（26-38个月）好于延髓起病（12-26个月）；大多数进展缓慢，最后出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭或肺部感染而死亡；起病年龄越大，预后越差。进行性肌萎缩发病年龄20-50岁，多在30岁左右，男性多；病变限于脊髓前角和脑干运动神经核，表现为下运动神经元损害的体征。首发症状为一侧或双侧(双侧多)手肌无力，大小鱼际肌，骨间肌及蚓状肌萎缩，再发展至前臂、上臂和肩胛带肌萎缩；少数从下肢开始。肌束震颤，肌张力和腱反射均减弱或消失。感觉正常，病理征阴性。进展慢，病程在10年以上。进行性延髓麻痹发病年龄较晚，40-50岁以后；病变在脑干运动神经核及皮质脑干束起病表现为延髓麻痹（真性、假性）的症状：构音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力。体征：舌肌萎缩、肌束震颤、咽反射消失；发展迅速，通常在1-2年内因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。原发性侧索硬化临床罕见；中年以后（50-60岁）起病；仅锥体束病变，3年内没有下运动神经元受损的体征首发症状为双下肢对称性强直性无力，痉挛步态（剪刀步），进展缓慢，逐渐延及双上肢，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，下肢明显；无肌萎缩，无束颤，感觉正常；慢性进展，可存活较长时间。辅助检查肌电图：诊断价值最高表现为典型的神经源性损害，进行性失神经支配和慢性神经再支配现象。复合动作电位波幅正常或降低，广泛纤颤和束颤，运动神经传导速度减退，感觉神经传导速度正常。脑脊液：蛋白可轻度增高；CT或MRI检查：可见脊髓变细，有助于鉴别诊断，如颈段脊髓肿瘤、脊髓空洞症以及脊椎关节病变。肌活检：神经源性肌萎缩。后几种检查特异性不强。诊断诊断要点(1)中年以后，隐袭起病，慢性进行性加重；(2)主要表现为上、下运动神经元损害之症状的不同组合；(3)无感觉异常、括约肌损害；(4)肌电图呈神经源性损害。世界神经病学联合会ALS诊断标准必须符合以下3点：(1)临床症状、电生理及神经病理学检查提示下运动神经元病变的证据；(2)临床症状提示上运动神经元病变的证据；(3)病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或从一个部位扩展到其他部位。必须排除以下2点：(1)电生理检查排除导致上下运动神经元病变的其他疾病；(2)神经影像学检查排除可以引起临床症状及电生理异常的其他疾病。鉴别诊断脊髓疾病(1)颈椎病：表现颈肩上肢疼痛（神经根痛）、颈活动障碍、感觉障碍以及下运动神经元损害局限（手部肌肉萎缩）；MRI检查可见椎间盘突出或变性、椎管狭窄、硬膜囊受压等。(2)延髓和脊髓空洞症：伴节段性分离性痛温觉缺失；MRI检查可显示空洞。(3)脊髓肿瘤：神经根痛，传导束型感觉障碍，脑脊液蛋白增高,可致椎管梗阻；MRI检查可见椎管内占位。

但脊髓疾病通常伴有感觉障碍和括约肌障碍。前角损害脊肌萎缩症：一组遗传性疾病，主要累及下运动神经元，儿童或青少年起病，与进行性脊肌萎缩鉴别。尤其与肯尼迪病（X-连锁延髓脊髓肌萎缩症）鉴别：中年男性，伴感觉损害、内分泌异常（雄激素分泌减少），基因检测可鉴别。周围神经损害(1)多灶性运动神经病：局灶性下运动神经元损害的自身免疫性疾病，非对称性肌肉萎缩、无力，感觉受累轻；肌电图可鉴别。(2)周围神经损伤：运动、感觉都有影响。遗传性痉挛性截瘫：为一组遗传病，与原发性侧索硬化鉴别。多在儿童期、青春期发病，可伴视神经萎缩、视网膜色素变性、锥体外系症状、小脑性共济失调、感觉障碍、痴呆等，基因检测可鉴别。治疗支持和症状治疗为主,预防并发症(1)吞咽困难和营养障碍：鼻饲，提供充足的蛋白质饮食(2)呼吸困难：间歇