常见急性职业中毒现场卫生应急处置技术方案

常见急性职业中毒现场卫生应急处置技术方案总则目的：提高医疗卫生机构应对各类突发中毒事件的卫生应急处置能力。依据：依据《中华人民共和国职业病防治法》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、卫生部《职业病危害事故调查处理办法》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《江苏省突发公共事件总体应急预案》、《江苏省急性职业中毒卫生应急救援预案（试行）》、《苏州市急性职业中毒卫生应急救援预案（试行）》等法律、法规和规章的规定，制订本技术方案。适用范围：本方案适用于高新区发生急性职业中毒事件时，卫生应急处置专业技术机构的应急处置技术工作。当发生急性职业中毒事件后，医疗卫生机构要在政府或现场指挥部门的统一协调下，对事故可能对健康带来的影响、危害进行快速评估，同时要根据医学救援力量，迅速落实具体救治方案。现场调查与处理现场调查的目的确定造成急性职业中毒危害的物质；对急性中毒原因和危害程度进行评价；向现场救援者及决策者提供救援建议；对伤者进行现场急救并向临床工作者提出处理建议；对公众、媒体提供建议；防止类似事件再次发生。出发前准备信息资料收集，结合接到的报告内容收集有关急性职业中毒的文献，包括专业数据库、杂志、书籍和网上资料等，必要时可向有关专家请教；检查应急调查包是否配备完好（快速检测仪器、采样装备、现场调查表、现场记录表、照相机、录音机等）；个体防护装备和通讯、交通工具；拟订调查计划，确定调查组成员及负责人，安排现场调查工作中的组织分工。现场调查到达急性职业中毒现场后，应与事件处理现场负责人联系，获取配合。若现场尚未得到控制，应根据获悉的资料和调查到的资料，立即就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤以及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等提出建议，并在确保安全的情况下开展调查。调查人员要在正确的个体防护下开展工作。若中毒事件已经得到控制，应先了解中毒事件概况（时间、地点、中毒人数、救治情况），再进行现场勘查。现场勘察包括了解现场环境状况、生产工艺流程及相关资料，在现场对可疑毒物进行浓度检测并采集样品留实验室分析（现场空气或其他样品的毒物浓度即便已被稀释也应测定，并记录具体时间,留做评估使用）。如果中毒现场已经遭到破坏，有时也可事后模拟现场进行检测作为参考。调查现场急性职业中毒者及其他相关人员，了解中毒事件发生经过，中毒人员接触毒物时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料（事件发生过程、抢救经过、实验室检查结果等），并采集患者的生物样品留待检测。现场调查时应注意：现场安全和自我保护，仔细观察倾听各方面意见，作好记录；进行现场拍照和录音。样品采集必须首先了解急性职业中毒事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，采集时应注意要采集具有代表性的样品，选择合适的采样容器和采样工具，防止污染，采集的样本量应当足够满足多次重复检测。环境样品：气态物质可使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中，4℃冷藏保存。生物样品：急性职业中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品。血液样品采集量为10ml,尿液样品为50〜100ml。现场快速检测是急性职业中毒事件中初步筛选毒物类别的常用手段，有些检测方法还可以对现场毒物浓度进行定量或半定量测定。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处理的重要依据，同时为进一步实验室确定毒物类别指明方向。职业性急性职业中毒事件中常用的现场快速检测方法主要有：检气管：检气管法具有简便、快速、直读等特点，在现场几分钟内便可根据检气管变色柱的长度测定出被测气体的浓度。比色试纸：试纸比色法适用于各种状态的有害物质的测定，简便、快速、便于携带，是一种半定量方法，但误差较大、干扰因素多，试纸本身易失效。气体检测仪：具有操作简单、快速、直读、精确度较高、可连续检测等特点。不仅可用于现场快速检测，还可用于现场工作人员对环境毒物浓度状况的监测。可检测的气体包括砷化氢、磷化氢等。气相色谱/质谱分析仪：可为车载式或其他能够现场使用的气相色谱/质谱分析仪，可用于各种挥发性有机化合物的检测，精确度高，检测范围广,特别适用于未知毒物和多种混合毒物存在的现场。现场个体防护所有急性职业中毒现场工作的人员都应穿着适当的个体防护装备。当有害物质环境浓度达到短时间接触容许浓度（PC-STEL）或最高容许浓度（MAC）以上时，应当使用过滤式呼吸防护器；如有害物质环境浓度达到立即威胁生命和健康的浓度（IDLH）或环境浓度无法明确，或者同时存在缺氧时（氧浓度＜18%）,应当使用供气式呼吸防护器；同时根据毒物穿着相应的其他个体防护装备（防护服、防护手套、防护眼镜、防护靴、防护帽等）。现场救治分区、伤员分类和处置原则根据危险程度，要围绕事故现场划分危险区域。1.1热区（HOTZONE，红区）是紧邻事故污染现场的地域，一般用红线将其与其外的区域分隔开来，在此区域救援人员必须装备防护装置以避免被污染或受到物理损害；1.2温区（WARMZONE，黄区）围绕热区以外的区域，在此区域的人员要穿戴适当的防护装置避免二次污染的危害，一般以黄色线将其与其外的区域分隔开来，此线也称为洗消线，所有出此区域的人必须在此线上进行洗消处理；1.3冷区（COLDZONE,绿区）洗消线外，患者的抢救治疗、支持指挥机构设在此区。事故处理中也要控制进入事故现场的人员，公众、新闻记者、观光者和当地居民可能试图进入现场，对他们本人和其他人带来危险。所以，首先要建立的分离线是冷线（绿线），控制进入人员。位于热区的伤亡人员一般要由消防或专门急救人员抢救出，并通过特定的通道将其转移出热线（红线），交给位于温区的救护人员，救护人员要避免被污染；被污染的伤亡人员要在被洗消后转移出温区，在温线建立洗消区，洗消区分成两种，一种处理伤亡人员，另一种处理穿戴防护服的救援人员。并及时进行伤员检伤分类，以便使伤员得到最有效的救治。伤员分类危重伤员：需紧急处理的危重患者，即出现可能影响生命的损害或指征，如窒息、严重出血，昏迷，呼吸超过30次/分，血压低于80/50mmHg等（红色）。重伤员：严重中毒患者，现场初步救治后立即转运（黄色）。轻伤员：无需处理，即未中毒、无伤害或轻微中毒或伤害，不需要处理和转运，有时需要观察（绿色）。死亡/濒死，即无呼吸，无脉搏，双侧瞳孔散大且固定（黑色）。处置原则：以提高抢救成功率为主，按检伤标志分级处理。红色—立即就地抢救；黄色—简单处置后转送医院治疗；绿色—需入院的转送医院，进行医学观察；其他人员视情况指定时间、地点医学观察；黑色—待红色标志病人病情得到有效控制后，立即抢救。现场急救流程及措施现场救治一般分为分类、洗消、救治和观察后送等流程。重点有以下措施：迅速脱离现场中毒事件发生后，应迅速将污染区域内的所有人员转移至毒害源上风向的安全区域，以免毒物的进一步侵入。医务人员要根据患者病情迅速将病员进行分类，做出相应的标志，以保证医护人员对危重伤员的救治；同时要加强对一般伤员的观察，定期给予必要的检查和处理，以免贻误救治时机。医务人员在进行现场救治时，要根据实际情况佩戴适当的个体防护装置。在现场要严格按照区域划分进行工作，不要到污染区域。防止毒物继续吸收当皮肤被化学毒剂污染后，应立即脱去污染的衣服（包括贴身内衣）、鞋袜、手套，用大量流动清水冲洗，同时要注意清洗污染的毛发。忌用热水冲洗。对化学物溅入眼中者，及时充分的冲洗是减少组织损害的最主要措施，对没有洁净水源的地方，也可用自来水冲洗。冲洗时间不少于10-15分钟；吸入中毒患者，应立即送到空气新鲜处，安静休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。心肺脑复苏患者从毒物现场救出后，如有心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。意识丧失的患者，要注意瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化，及时除去口腔异物，有频繁的癫痫大发作或癫痫持续状态时，要及时使用安定或苯巴比妥类止痉剂。复合伤的处理出现爆炸的中毒现场，注意脑外伤、骨折、失血等复合伤的存在。注意毒物的潜伏期和病情的演变，防止只考虑单一损伤而忽略复合损伤的情况。特效解毒药物的应用对某些有特效解毒药物的毒物中毒，解毒治疗越早效果越好。如氰化物中毒后，应立即吸入亚硝酸异戊酯，同时静脉缓注3%的亚硝酸钠10-15ml；或用4-DMAP2ml肌肉注射，随后用50%硫代硫酸钠20ml缓慢静脉注射。及时后送经现场初步抢救后，在医护人员的密切监护下，将患者转移到附近医院进行进一步的处理。紧急疏散在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。疏散工作中最重要是的确定疏散距离，疏散距离须根据不同化学物质的理化特性和毒性，结合气象条件来确定，鉴于我国目前尚无这方面的详细资料，参照美国、加拿大和墨西哥联合编制的ERG2000中的数据。这些数据是运用①最新的释放速率和扩散模型;②美国运输部有害物质事故报告系统(HMIS)数据库的统计数据；③美国、加拿大、墨西哥三国120多个地方5年的每小时气象学观察资料；④各种化学物质毒理学接触数据等四方面综合分析而成，具有很强的科学性。疏散距离分为二种：紧急隔离带是以紧急隔离距离为半径的圆，非事故处理人员不得入内；下风向疏散距离是指必须采取保护措施的范围，即该范围内的居民处于有害接触的危险之中，可以采取撤离、密闭住所窗户等有效措施，并保持通讯畅通以听从指挥。由于夜间气象条件对毒气云的混和作用要比白天来得小，毒气云不易散开，因而下风向疏散距离相对比白天的远。夜间和白天的区分以太阳升起和降落为准。使用ERG2000中的数据还应结合事故现场的实际情况如泄漏量、泄漏压力、泄漏形成的释放池面积、周围建筑或树木情况以及当时风速等进行修正：如泄漏物质发生火灾时，中毒危害与火灾/爆炸危害相比就处于次要地位；如有数辆槽罐车、储罐、或大钢瓶泄漏，应增加大量泄漏的疏散距离；如泄漏形成的毒气云从山谷或高楼之间穿过，因大气的混和作用减小，表中的疏散距离应增加。白天气温逆转或在有雪覆盖的地区，或者在日落时发生泄漏，如伴有稳定的风，也需要增加疏散距离。因为在这类气象条件下污染物的大气混和与扩散比较缓慢（即毒气云不易被空气稀释），会顺下风向飘的较远。另外，对液态化学品泄漏，如果物料温度或室外气温超过30℃，疏散距离也应增加。通常把小包装（&卜；2001）泄漏或大包装少量泄漏称为少量泄漏，大包装（&8生2001）泄漏或多个小包装同时泄漏称为大量泄漏。一、职业性急性刺激性气体中毒1、定义职业性急性刺激性气体中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触刺激性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。职业性急性刺激性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触刺激性气体引起中毒的事件。急性职业中毒的原因及途径急性职业中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤。急性职业中毒的毒物类别刺激性气体是急性职业中毒中常见的有害气体，常见的有各种无机酸、成酸氧化物和成酸氢化物，如：硫酸、盐酸、硝酸、铬酸、二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐、氯化氢、氟化氢、溴化氢等；卤素及其化合物，如：氟、氯、溴、碘、光气、二氯亚砜、三氯化磷、三氯化硼、三氯氧磷、三氯化砷、三氯化锑、四氯化硅、氟硅酸、四氟化硅、二氟化氧、三氟化氮、三氟化氯、五氟化硫、十氟化硫、六氟化铀、溴光气、三氯化碘、氯化碘、溴化碘、四氟乙烯、氯化苦、六氟丙烯、八氟异丁烯等；一些酯类、醛类和醚类，如：硫酸二甲酯、氯甲酸甲酯、氯乙酸乙酯、氯甲酸氯甲酯、氯甲酸三氯甲酯、丙烯酸甲酯、溴乙酸乙酯、甲醛、乙醛、丙烯醛、氯甲醚、双（氯甲基）醚等；一些强氧化剂和环氧烷类化合物，如臭氧、环氧乙烷、环氧丙烷、环氧丁烷等；一些金属化合物,如氧化镉、羰基镍、硒化氢等；氨、一甲胺、二甲胺等碱性气体。医疗救援中毒现场急救所需的特需器材和装备特效解毒剂：刺激性气体中毒无特效解毒剂。现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。刺激性气体中毒的临床表现此类气体对人体毒性作用主要表现为呼吸道局部症状，如果接触浓度高、时间长，则出现全身性中毒症状，如昏迷、抽搐。接触水溶性高的刺激性气体如氯气、氨气、二氧化硫等后立即出现畏光、流泪、结膜充血、咽痛、呛咳、胸闷、气短、头痛、头昏、恶心、乏力，严重时引起喉痉挛和声门水肿，甚至肺水肿；水溶性低的刺激性气体如光气、臭氧、八氟异丁烯等对上呼吸道剌激性较小，初期表现为胸闷、气短、呼吸困难，但可在数小时后发生肺水肿。液态挥发性刺激性毒物如氢氟酸、盐酸、硝酸等直接接触皮肤，可发生灼伤。刺激性气体中毒患者的现场救援原则迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。另在抢救中毒患者的同时,须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。刺激性气体不同泄漏紧急疏散距离如下表所示：少量泄漏大量泄漏紧急隔离白天疏散夜间疏散紧急隔离白天疏散夜间疏散氨（液氨）30m0.2km0.2km60m0.5km1.1km氯气30m0.3km1.1km275m2.7km6.8km氮氧化物30m0.2km0.5km305m1.3km3.9km光气95m0.8km2.7km765m6.6km11.0km4.3.2防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。应用特效解毒剂：刺激性气体中毒无特效解毒剂。救治要点:尽快查清毒物种类，明确诊断,以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能,密切观察生命体征变化。二、职业性急性窒息性气体中毒定义职业性急性窒息性气体中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触外源性窒息性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。职业性窒息性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触窒息性气体引起中毒的事件。急性职业中毒的原因及途径职业性急性窒息性气体中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道，凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；氢氰酸液体可经消化道及皮肤吸收。职业性急性窒息性气体中毒的毒物类别窒息性气体是指那些以气态形式存在，使机体摄取、运输和利用氧的任一环节障碍，引起机体缺氧的物质。可分为单纯窒息性气体和化学窒息性气体两类。前者包括氮气、二氧化碳、氩气、氖气、甲烷、乙烷、乙烯、水蒸气等，后者有一氧化碳、硫化氢、氰化物、一氧化氮、苯的氨基或硝基化合物蒸气等。医疗救援中毒现场急救所需的特需器材和装备特效解毒剂：氰化物中毒现场救治常用的特效解毒剂包括亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、亚甲蓝、4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）、硫代硫酸钠。现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、皮肤清洗装备。常见职业性急性窒息性气体中毒的临床表现窒息性气体中毒主要致病环节是引起机体缺氧，脑对缺氧最为敏感，中毒后出现注意力不集中、头晕、头痛、乏力、烦躁不安、嗜睡，严重者昏迷、抽搐，常伴有喷射性呕吐、视乳头水肿等颅内压升高的表现。在浓度高的化学性窒息气体（如硫化氢、氰化氢）环境中，中毒患者可发生“电击样”死亡。中毒患者的现场救援原则迅速脱离现场：救护人员必须佩戴有效的个人呼吸保护器，迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，保持呼吸道通畅，病情严重者应立即给予氧气吸入。心肺功能衰竭者应立即进行心、肺、脑复苏。硫化氢中毒致呼吸停止者应尽量采用人工呼吸器，救助者应避免采用口对口人工呼吸以防止救助者发生中毒。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。另在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。窒息性气体不同泄漏紧急疏散距离如下表所示：少量泄漏大量泄漏化学品名称紧急隔离白天疏散夜间疏散紧急隔离白天疏散夜间疏散