哮喘与慢阻肺急性发作治疗指南与专家共识

慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！

近年来，以慢性气道疾病(主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)为主的慢性呼吸系统疾病发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据流行病学分析，至2025年全世界哮喘患者将由目前的3亿上升到4亿；40岁以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率为9％～10％；预计至2020年慢性气道疾病将由第12位常见病上升到第5位，由第6位死亡原因上升到第3位。这就给我们做儿科和成人呼吸科的医生提出了挑战，我们怎么才能让这么多的病人达到世界哮喘日的目标——哮喘控制。目前急性发作立即控制是很快的毋庸置疑。但要达到哮喘控制必须教育和管理病人，就像内分泌科管理糖尿病的病人一样，让病人坚持用药。主办单位：中国健康促进与教育协会支持单位：卫生部医政司首届慢性气道疾病规范化管理培训殷大奎在慢性呼吸道疾病规范化管理培训中心培训基地启动会的讲话第一页，共43页。GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告目前全球约有3亿哮喘患者全球每

250名死亡者中，就有1人死于哮喘MasoliM(2004).

TheglobalburdenofasthmaGINAreport.哮喘急性加重第二页，共43页。哮喘控制的重要临床问题：

预防急性加重

所有哮喘患者都有发生急性加重的风险临床实践中，很多哮喘患者因急性加重而就诊严重急性加重可威胁患者生命，但许多哮喘死亡是

可预防的，其原因在于亚理想状态的哮喘治疗预防哮喘急性加重迫在眉睫！RodrigoGJetal.CHEST2004;125:1081–1102第三页，共43页。哮喘急性加重对患者意味着什么？

急性加重急诊住院间接成本↑直接成本↑生活质量受限误工误学哮喘总治疗成本↑↑RodrigoGJetal.CHEST2004;125:1081–1102BrinkeAtenetal.EurRespirJ2005;26:812–818发病率增加病死率增加第四页，共43页。哮喘急性加重严重影响患者正常生活15%19%30%住院治疗急诊治疗非预约门诊随访在一年中，因哮喘加重而需要住院或急诊治疗的患者34%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268在中国，1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院第五页，共43页。GINA20062006GINA指出，哮喘的治疗费用取决于患者的哮喘控制水平及其对哮喘急性加重的预防情况哮喘的急诊治疗费用远高于计划的治疗费用因此“虽然控制哮喘的费用看似很高，但未能正确治疗哮喘的费用将更高”哮喘急性加重可显著增加治疗费用第六页，共43页。减少急性加重是哮喘患者的迫切需求患者最希望改善哮喘的哪些方面?Price&Pearson.ATS1998急性加重70060503040%患者比例正常生活运动夜间症状白天症状肺功能处理激发因素工作1020β2-激动剂第七页，共43页。哮喘急性发作的

治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第八页，共43页。哮喘急性加重儿童雾化的专家共识背景：雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。由洪建国教授执笔的专家组，自2011年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了《儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》（以下简称《共识》）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。第九页，共43页。成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识背景：雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。由冯玉麟教授执笔的专家组，自2011年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的专家共识》（以下简称《共识》）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。第十页，共43页。成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者四川大学华西医院冯玉麟四川大学华西医院刘春涛北京协和医院蔡柏蔷北京大学第三医院贺蓓上海交大附属瑞金医院万欢英山东大学齐鲁医院肖伟中南大学湘雅医院胡成平东南大学附属医院林勇广州大学第一附属医院郑劲平第三军医大学新桥医院王长征上海交大附属瑞金医院时国朝第十一页，共43页。吸入疗法的地位无论是急性发作治疗还是维持治疗是哮喘治疗的首选方法是COPD主要的治疗方法第十二页，共43页。吸入疗法的基础生理基础：——靶器官与外界直接相通药物基础：——适合局部起作用的药物装置基础：——可以把药物输送到靶器官的装置第十三页，共43页。吸入疗法的优点作用直接起效迅速局部药物浓度高吸入量少全身副作用少第十四页，共43页。常用的雾化药物：吸入糖皮质激素治疗哮喘最有效的抗炎措施缓解哮喘症状改善肺功能降低急性发作次数和病死率还常用于治疗急性喉气管支气管炎（croup）、毛细支气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病在闭塞性细支气管炎（BO）和肺间质性疾病中的疗效有待进一步验证，我们临床应用效果很好，只是要增加频率。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.第十五页，共43页。1、常用吸入糖皮质激素布地奈德混悬液（Budesonide）：目前国内常用的雾化吸入剂型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）：雾化吸入剂尚未在中国上市地塞米松（dexamethasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不作常规推荐低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液250–500ug>500–1000ug>1000ug丙酸氟替卡松混悬液125–250ug>250–500ug>500ug表.布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（5岁及以下儿童）（μg）注意：我们认为没有必要计算高、中、低剂量，以达到控制的剂量计算没有超过静脉点滴用量的。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.第十六页，共43页。足量令呼吸更舒畅雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径，快速起效—MIST研究推荐哮喘患儿急性期使用布地奈德足量（1mg-bid-7天）治疗方案，可有效减少再次急性发作。(1-2-7方案)雾化布地奈德长期使用有效预防复发-维持期哮喘患儿0.5mgqd长期维持治疗方案，减少复发率。指南推荐--雾化吸入激素治疗是儿童喘息性疾病一线方案聚焦“1-2-7”第十七页，共43页。MIST研究：7天足量布地奈德治疗组

观察期无需泼尼松龙干预治疗的患者比例降为54%01234561009080706050403020100过去1年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例患者（%）过去1年内曾接受全身激素干预治疗过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.口服泼尼松龙疗程54%门诊第十八页，共43页。2、吸入速效支气管舒张剂吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一主要药物：β2受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）&特布他林（博利康尼）抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用）复方异丙托溴铵(可必特)洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.第十九页，共43页。速效β2受体激动剂是

任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；所有哮喘防治指南均明确指出：速效β2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物洪建国.中华儿科杂志2008;46(10):721-3.用法用量成人：0.5mL本品（2.5mg）稀释至2mL。某些成年患者剂量可达10mg。儿童：12岁以下儿童最小起始剂量为0.5mL（2.5mg），稀释至2-2.5mL。某些儿童可能需要5.0mg。用法用量成人：2.5mg-5mg本品置于雾化器中。某些成年患者剂量可达10mg。儿童：12岁以下儿童最小起始剂量为2.5mg。某些儿童可能需要5.0mg。包装规格5mg/2.5mL，5瓶/盒包装规格100mg/20ml，50mg/10ml万托林大包装万托林小包装第二十页，共43页。速效β2受体激动剂是任何年龄

儿童哮喘急性发作的首选治疗药物婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；所有哮喘防治指南均明确指出：速效β2受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物洪建国.中华儿科杂志2008;46(10):721-3.第二十一页，共43页。HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分钟雾化吸入沙丁胺醇，

5分钟FEV1改善达到44.6％对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。第二十二页，共43页。短效抗胆碱能药物：

哮喘急性发作辅助用药异丙托溴铵支气管舒张作用较β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久常作为辅助药物与β2-受体激动剂联合使用洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.第二十三页，共43页。3、其他常用药物黏液溶解剂盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床应用报道，国外有雾化剂型α-糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限抗病毒药物α-干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量利巴韦林：不常规推荐中成药注射液：不常规推荐3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用注意：我曾听一个药理老师讲座时说祛痰药的PH值都比较低，给哮喘的病人雾化等于在做激发试验，这个我们在临床上观察到有此现象（从其他科室住院每天做雾化效果不佳，换用我们的药物症状改善）。洪建国等.中国实用儿科杂志,2012;27(4):265-269.第二十四页，共43页。哮喘急性发作的

治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第二十五页，共43页。全身循环全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.199580-90%口腔、储雾罐漱口吐出10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活吸入皮质激素的代谢途径全身生物活性第二十六页，共43页。27此病人支气管舒张试验阳性，FEV1改善率达到99%，但根据就诊时PEF仅仅占预计值的30%，1秒率雾化后为58%，应该符合COPD,但是根据病人的改善率高达99%，还是诊断（重度持续），治疗给予舒利迭50/500ugbid，思力华1吸qd第二十七页，共43页。医院治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)

初始治疗吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）吸入短效β2受体激动剂，持续1h（我们通常用普米克令舒1ml,爱全乐雾化溶液1ml，万托林雾化溶液0.25—1ml）若不能迅速缓解，使用全身性糖皮质激素（通常连续雾化可以替代全身用药）在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

中度发作标准PEF：60～80％预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧每60min吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1～3h严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第二十八页，共43页。医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF>70%预计值血氧饱和度>90%（儿童95％）疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急诊治疗吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁监测PEF、氧饱和度、脉搏入住ICU吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气定期评估

出院标准PEF>60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入β2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第二十九页，共43页。茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射滴注速度≦0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如β2受体激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：“名医不治喘，治喘就丢脸”，现在的吸入疗法基本替代了茶碱，还能让病人控制的很好。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第三十页，共43页。哮喘急性发作时全身使用激素的指征●重度发作:连续雾化吸入ß2受体激动剂后缓解不理想（PEF＜预计值30%）●有长期服用激素史●前一次发作必需用静脉激素才能缓解的●有哮喘导致呼吸衰竭的病史来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸入激素基本可替代全身激素（约99.99%）第三十一页，共43页。全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:泼尼松龙30～50mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80～160mg/d，儿童：每次1～1.5mg/kg，q6h或氢化可的松400～1000mg/d儿童：每次4mg/kg,q6h注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第三十二页，共43页。雾化器（nebulizer）的种类压缩雾化器：

是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道超声雾化器

：通过超声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-311第三十三页，共43页。压缩雾化和超声雾化的比较

压缩雾化器雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短第三十四页，共43页。雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物第三十五页，共43页。雾化吸入常见的问题1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾3、雾化器拿得不垂直4、减量过早5、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高第三十六页，共43页。重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨