第十一讲慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭

益阳医专附属医院刘英飞整理课件

定义

慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性概述整理课件慢性肾功能衰竭分期分期肾小球滤过率ml/min血肌酐μmol/L症状Ⅰ：代偿期50-80<133可无症状Ⅱ：失代偿期（氮质血症）20-50<445轻度的消化道症状和贫血Ⅲ：尿毒症期10-20>445症状明显Ⅳ：尿毒症终末期<10>800整理课件病因原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病——结石、肿瘤肾血管性疾病——肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病——多囊肾整理课件

中国

欧美慢性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压糖尿病肾病肾小球疾病慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾其它系统性红斑狼疮肾炎

病因整理课件健存肾单位学说矫枉失衡学说代谢产物毒性学说发病机制整理课件胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱临床表现整理课件消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。

最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。整理课件心血管系统CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮↑水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍整理课件血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少CRF整理课件血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向CRF整理课件肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎

转移性肺钙化

呼吸系统整理课件发病机制肺水肿低蛋白血症间质性肺炎心力衰竭肺毛细血管通透性增加呼吸系统整理课件神经、肌肉表现外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征

尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。

终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。整理课件神经、肌肉表现发病机制尿毒症毒素潴留电解质和酸碱平衡紊乱感染体液渗透压改变精神刺激整理课件皮肤表现皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。整理课件病理类型：高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。混合性骨病：上述两种病理共存。骨骼系统表现整理课件免疫系统发病机制免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染。整理课件（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱

性功能减退，乳房发育性功能障碍

不孕、月经异常内分泌代谢紊乱整理课件水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾。

整理课件低钙血症（最常见的电解质紊乱）磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1α—羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。

水、电解质紊乱整理课件水、电解质紊乱高磷血症（最常见的电解质紊乱）GFR<20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入肠道磷的吸收磷结合剂的使用血PTH升高整理课件水、电解质紊乱原因

肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠利尿剂的使用。

临床表现：表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。低钠血症整理课件高钾血症：原因：尿量减少致钾的排出减少，摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。水、电解质紊乱整理课件低钾血症：原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。水、电解质紊乱整理课件高钙血症病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。水、电解质紊乱整理课件肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。

代谢性酸中毒整理课件血常规血红蛋白〈80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。

实验室和特殊检查整理课件尿液检查：尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。

实验室和特殊检查整理课件肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率<25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高实验室和特殊检查整理课件诊断（1）病因诊断；（2）程度判断；（3）急、慢性肾衰竭的判断；（4）是否有急性加重因素。诊断和鉴别诊断整理课件慢性肾衰竭恶化的可逆因素：肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。诊断和鉴别诊断整理课件鉴别诊断：慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。诊断和鉴别诊断整理课件原发疾病及加重因素的治疗治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植整理课件现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。营养治疗整理课件营养治疗1保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不能耐受者。整理课件3LPD加必需氨基酸（EAA)疗法

优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。营养治疗整理课件4维生素、微量元素的补充需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等。营养治疗整理课件纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降

钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析整理课件纠正水电解质及酸碱失衡低钾血症：口服、静脉补钾低钙血症：葡萄糖酸钙静脉注射高磷血症：限制磷摄入，使用磷结合剂（如

碳酸钙，减少磷吸收）整理课件葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂；紧急透析。高血钾处理原则整理课件透析疗法腹膜透析血液透析整理课件血透示意图整理课件腹透示意图整理课件配型