【医学】动态心电图的临床应用

动态心电图的临床应用精选课件动态心电图发展史1957年Holter博士发明1961年应用于临床1976年中国引进动态心电图1986年前两个导联1986年后三个导联2000年以后十二导联2006年我院全部应用十二导联动态心电图精选课件发展历程导联系统：单导-→3导-→12导-→18导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5～2年(植入式)记录方式：磁带-→闪光卡-→SD卡软件分析功能：心率、节律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、QT、晚电位分析等精选课件各种DCG精选课件精选课件记录系统回放系统分析系统精选课件概述动态心电图（DCG）连续长时间(24～48小时)记录患者在自然生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的发展与延伸特点：无创伤、动态的、常态下长时间连续记录。信息量大、病变发现率较高。精选课件DCG与常规ECG对比的优势长时间记录可获取大量心电信息记录病人自然生活状态下心电信息比较症状与心电活动的关系,特别是短时间症状与心电活动的关系客观评价治疗措施的效果评价病人的预后精选课件动态心电图的局限性由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认及总心率的数量都有影响。精选课件房早未下传、房早伴差传精选课件精选课件DCG操作过程中应注意的问题皮肤、电极、安装指导病人（避免上肢大幅度活动、避免接触电磁场、避免电极和导线的脱落）正常波形的辨认、伪差识别体位影响指导病人记录日志精选课件电极安装示意图

精选课件体位对ST段和T波的影响精选课件何时需要做动态心电图检查？精选课件动态心电图临床应用范围1.心悸、气短、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。2.心律失常的定性和定量诊断。3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等）。精选课件正常人的动态心电图精选课件正常人的动态心电图心率

有明显的昼夜间变化

35bpm~190bpm通常最低心率出现在深夜3am~5am影响因素：年龄、性别、体育锻炼、神经调节等精选课件正常人的动态心电图异位搏动：

孤立的无症状室上性异位搏动见于64%健康年轻人。

健康成人早搏总数通常较少。

<100个/24小时（室性、室上性）

健康人身体或精神压力大时可产生室早.精选课件正常人的动态心电图快速心律失常（偶见）缓慢性心律失常

窦缓（多见）可见于健康人睡眠期间或运动员。

一度或二度房室传导阻滞也可见于某些年轻人或睡眠中的健康人。精选课件动态心电图的功能心律失常的分析1心肌缺血的分析2评测起搏器功能3心率变异性分析4心室复极异常的分析5精选课件心律失常的分析精选课件DCG对心律失常分析的意义捕捉发作性心律失常，明确诊断对心律失常进行定性和定量分析，并了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后了解心律失常发生与日常活动的关系发现其它心电改变，协助诊断心律失常病因评价抗心律失常药物疗效、毒性、致心律失常作用协助诊断病态窦房结综合症

返回精选课件DCG对心律失常分析的应用期前收缩心动过速传导阻滞长R-R间期、病态窦房结综合征精选课件DCG与期前收缩可以出现在正常人、非心脏病人、严重心脏病人。各种早搏以室早临床意义较大：老年人、器质性心脏病人室早发生率明显增加，而室早的发生伴随更高的死亡率，尤其是猝死率。分布精选课件精选课件室上性期前收缩精选课件房性早搏、部分伴室内差异性传导、房早未下传精选课件房早未下传、房早伴差传精选课件室性期前收缩

精选课件室性早搏精选课件图片间位室早精选课件多源室早精选课件成对室性早搏精选课件室早二联律、室速精选课件室性早搏三联律精选课件DCG对室早意义的判断对室早类型的确定（lown分级）室早伴随异常的检出对室早治疗效果的判定分级心电图特点分级心电图特点0无室早4A成对室早1单形、偶发，<30次/h4B≥3次连发室早（短阵室速）2单形、频发，≥30次/h5RonT3频发、多形精选课件室性早搏类型的确定

动态心电图对室早的危险分层及评估有重要价值。严重级别的室早的检出和诊断：例如多源性室早、连发室早（成对性室早），早期或晚期室早（RonP，RonT），病灶性室早（并行心律）的检出和诊断。室早恶化的检出和诊断：室早连续超过15次，频率>120bpm，持续时间小于30s为非持续性室速，持续时间超过30s为持续性室速，属危重症。多源性室早易诱发多源性、多形性室性心动过速。此类室早及伴发室速属复杂性恶性心律失常。精选课件对室性早搏疗效的判定成对室早减少≥80％。短阵室速消失≥90％。连续15个以上的短阵室速及运动试验存在超过5个连续早搏的情况完全消失。动态心电图对室早评估的另一作用是应用动态心电图对药物治疗的作用做出评估。当满足以下标准时提示药物治疗有效。精选课件DCG对室早评价个体化（结合临床资料）单纯室早总次数不说明问题（如室早二联律），Lown分级避免假性室早：室早与房早伴差传的鉴别、成对室早与间位室早后窦性下传伴室内差传的鉴别、室速与房速伴室内差传的鉴别精选课件DCG与心动过速窦性心动过速室上性心动过速（房性、交界性）心房扑动心房颤动室性心动过速精选课件窦性心动过速精选课件精选课件短阵性房性心动过速精选课件心房扑动精选课件阵发性心房纤颤精选课件室性心动过速精选课件传导阻滞精选课件DCG与传导阻滞对于持续性传导阻滞主要依靠常规心电图对心房波的不识别造成总心率的减少、数目无法统计（房室传导阻滞）一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞可见于正常人可诊断频率依赖性束支阻滞或间歇性束支阻滞精选课件2度1型房室传导阻滞精选课件2度1型房室传导阻滞精选课件高度房室传导阻滞精选课件高度房室传导阻滞精选课件三度房室传导阻滞精选课件完全性右束支传导阻滞精选课件完全性左束支传导阻滞精选课件频率依赖性束支传导阻滞精选课件精选课件长R-R间期、SSS精选课件老年男性晕厥病史精选课件长R-R间期2.66秒精选课件连续多个房性早搏未下传精选课件病态窦房结综合征心电图特点：严重而持久的窦性心动过缓窦性停搏（最严重）窦房阻滞慢--快综合征双结病变全传导系统障碍精选课件SSS诊断指标

如能记录到常规心电图的典型表现可确诊；具有下列变化着应疑似SSS：⑴总心搏<80000/24h⑵平均心率<55bpm⑶最大心率<100bpm（1分钟）⑷最小心率<40bpm⑸窦性停搏或频发窦房阻滞⑹慢—快综合征⑺双结病变精选课件窦性心动过缓精选课件房性心动过速精选课件窦房传导阻滞精选课件精选课件男性80岁晕厥待查精选课件心肌缺血的分析精选课件心肌缺血的诊断定性和定量分析心肌缺血，对严重程度与日常活动的关系等进行判断诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大。精选课件心肌缺血的诊断评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。精选课件病例1老年男性，反复发作性胸痛持续5-10分钟缓解精选课件老年男性、反复发作的胸痛精选课件精选课件胸痛缓解时精选课件病例2老年男性，反复发作性胸痛，与运动无关。精选课件老年男性、无症状时精选课件发作性胸痛、可见ST段一过性抬高。同时可见房性早搏精选课件可见ST段上抬、房性早搏精选课件精选课件3分钟后，胸痛缓解，ST段恢复至正常水平精选课件DCG对诊断日常活动引发心肌缺血有重要价值，对不同阶段的冠心病患者诊断与治疗都有指导作用。注意需排除非缺血因素引起的ST段改变如：LVH、WPW、LBBB、AF、Af、药物影响或非特异性室内传导延迟者。精选课件缺血性ST段的诊断标准ST段呈水平或下斜型压低≥0.1mV，持续≥

1分钟，发作间隔时间≥

1分钟。心率对ST段的影响和校正：正常（J点后60-80ms）；120bpm以上（J点后50ms）。精选课件起搏器功能的分析精选课件评定起搏器的功能适用于：缓慢或快速心律失常病人，安装心脏起搏器指征评价起搏器功能安装起搏器，进行抗心律失常治疗者精选课件心房纤颤、VVI起搏（60bpm）精选课件精选课件精选课件评定起搏器的功能意义：能发现短暂及间歇发作的起搏器功能障碍；能对起搏器功能障碍、起搏及自身心搏的比例、各类心律失常及其严重程度作出定量诊断；精选课件评定起搏器的功能局限性：不能识别AAI起搏模式伴房室阻滞，不能识别假性融合波，不能自动识别频响较高的伪差等。阴性结果并不能完全排除起搏器功能障碍。需结合病史、心电图、起搏部位、起搏方式、植入时间、电极导管的类型、程控设定的各种起搏参数和某些特殊功能等情况进行综合分析。精选课件HRV的分析精选课件心率变异性（HRV）分析正常窦性心律是交感神经和迷走神经平衡的最佳体现HRV本质就是对窦性心律不齐的程度的定量分析是判断心脏自主神经功能状态唯一方法精选课件心率变异性的临床意义心梗后HRV降低是死亡率和心律失常发生的有效预测因子重度心力衰竭、心肌病HRV下降糖尿病HRV下降（糖尿病神经病变）肿瘤病人