心肌梗死、肾移植护理查房

内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施总结第一页，共32页。

定义心肌梗死(myocardialinfarction)：是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

主要病因:

冠状动脉粥样硬化第二页，共32页。

心肌梗死临床表现先兆表现：表现发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛：为最早出现的最突出的症状。全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速白细胞增高和血沉增快等。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛。心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。低血压和休克心力衰竭：主要为急性左心衰竭。并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合症。第三页，共32页。

内容程序汇报病史介绍疾病护理诊断护理措施健康指导第四页，共32页。

患者一般资料床号：39姓名：张秀敏

性别:男族别：汉年龄：51岁学历:大学职业:干部婚姻:已婚入院时间：2014-2-25入院诊断：心前区不适待查，肾移植术后第五页，共32页。

患者评估

资料第六页，共32页。

患者评估

资料第七页，共32页。

病史资料现病史：患者5天前活动后感心前区不适，刺痛感，伴有颈部紧缩感，无肩背部放散，无恶心、呕吐，无心悸、气短，含服硝酸甘油后可缓解，持续3-4min，就诊于中蒙医院，查心电图大致正常，为进一步系统诊治入住我科，病程中无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，精神饮食睡眠可，二便正常。既往史：患者4年前行肾移植术，术后每2月复查，血尿常规、生化指标正常，否认糖尿病病史，未发现药物过敏史。第八页，共32页。

入院后查体身体评估:T：36.3℃

P:74次／分R:17次／分BP:120／75mmHg患者发育正常，神清语利，仍感胸闷，心前区不适，未见颈静脉怒张，双肺叩诊音清，未闻及干湿罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。第九页，共32页。

病程

2月25日患者以“心前区不适待查、肾移植术后”收入院，于4年前行肾移植术，术后定期复查，血尿常规、生化指标正常，请肾内科会诊，会诊建议抗凝剂原剂量使用，尽可能避免应用造影剂检查，避免药物性肾损伤。2月26日患者乏力、胸憋、气短、心前区疼痛，持续2-3分钟，服硝酸甘油后可缓解。遵医嘱给予吸氧3L/min，遥测心电监测，心电示波为窦性心律：P:68次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg。遵医嘱给予抗凝、扩血管、保护胃黏膜治疗：

低分子肝素钙4000iu皮下注射；5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg缓慢点滴；0.9%生理盐水100ml+泮托拉唑钠60mg静脉点滴。患者化验肌钙蛋白0.156ng/ml（）,做全导联心电图考虑急性前间壁心梗，报病危。2月28日患者胸憋、气短减轻，肌钙蛋白0.058ng/ml（0.012——0.0249ng/ml），心肌酶正常，继续给予抗凝、扩血管、保护胃黏膜等对症治疗。3月3日患者无胸憋、气短、心前区疼痛，生命体征平稳：P:78次/分，R:18次/分，BP:120/70mmHg。停病危。遵医嘱继续给予抗凝、扩血管、保护胃黏膜的对症治疗。

第十页，共32页。

实验室检查超声诊断:脂肪肝、双肾萎缩，胆、胰、脾，右侧髂窝区移植肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见异常。心电图：T波改变24Hhoter:1)窦性心律；2）偶发房性期前收缩，有时呈对出现；3）偶发室性期前收缩；4）T波改变。第十一页，共32页。

患者心电图第十二页，共32页。

医疗诊断1、急性心肌梗死2、肾移植术后第十三页，共32页。治疗措施抗凝：拜阿司匹林100mg/QD口服；低分子肝素钙

4000iu/Q12h皮下注射。扩血管：倍他乐克12.5mg/BID口服。0.9%生理盐水49ml+硝酸甘油5mgQD微量泵泵入。保护胃黏膜：0.9%生理盐水100ml+泮托拉唑钠60mg/QD静脉点滴。第十四页，共32页。

内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导第十五页，共32页。护理诊断1、2.25疼痛

：与心肌缺血缺氧有关；2、2.25活动无耐力：与疼痛、身体不适、氧的供需失调有关；3、2.26心输出量减少：与心肌梗死有关；4、2.26自理缺陷：与疼痛、身体不适、活动无耐力有关；5、2.26知识缺乏：与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关；6、2.26焦虑：与健康状况的改变有关；7、2.26睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适、环境的改变有关；8、2.26潜在并发症：心力衰竭；9、2.26潜在并发症：心律失常。第十六页，共32页。

内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导第十七页，共32页。一、疼痛：与心肌缺血缺氧有关。

预期目标：病人主诉疼痛次数减少或程度减轻。

护理措施：1、绝对卧床休息，协助病人一切生活护理。2、遵医嘱给予持续低流量吸氧，3L/min。3、遵医嘱静脉点滴硝酸甘油，使用微量泵调节滴速，并注意随

时监测病人的血压，观察药物的不良反应。4、持续心电监测，观察有无心律失常，并记录。5、巡视病人qh，观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询

问疼痛是否减轻。6、保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少探视。7、嘱病人疼痛发作及加重时要告诉护士。8、指导病人使用放松技术，如：心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等。评价时间：评价效果：1第十八页，共32页。二、活动无耐力：与疼痛、身体不适、氧的供需失调有关。预期目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平；主诉舒适

感增加了，活动后不出现胸憋、气短等缺氧症状。护理措施：1、急性心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，根据以下原则逐渐增加活动量：1）第1-3天：绝对卧床休息，日常生活由护理人员或家属协助完成。2）第3-6天：卧床休息，鼓励病人可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每

次20-30min逐渐增加。3）第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。4）第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。2、巡视病房qh，了解病人的需要，帮助病人解决问题。3、对病人进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使之积极配合

治疗和得到充分休息。4、保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少探视，保证病人充

足的睡眠。5、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色，发现异常立即停止活动，报告医生。6、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。7、病人活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑和恐惧。评价日期：评价效果：1第十九页，共32页。三、心输出量减少：与心肌梗死有关。预期目标：病人生命体征在正常范围。护理措施：1、嘱病人卧床休息，协助病人满足生活需要。2、有计划的护理病人，减少不必要的干扰，以保证充足的休息及睡眠时间。3、减少用餐时的疲劳，给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励晚餐少吃一点。4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息。5、根据病情给予适当的体位，血压低时，让病人平卧位。6、遵医嘱持续低流量给氧，3L/min。7、准备好抢救用品和药物。8、指导病人采取放松术，如：心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等。评价日期：评价效果：1第二十页，共32页。四、自理缺陷：与疼痛、身体不适、活动无耐力有关。预期目标：病人卧床期间生活需要得到满足。护理措施：1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，协助病人满足生活需要，但应向病人说明康复程式，不要允许病人延长卧床休息时间。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、提供病人有关疾病、治以及预后的确切信息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动，或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间，或者给予较多的协助，以避免病人过劳。评价日期：评价效果：1第二十一页，共32页。五、知识缺乏：与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关。预期目标：病人及家属了解了疾病的病因、治疗、护理以及相关的预防知识。护理措施：1、选择合适的宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：急性心肌梗死的诱因、

治疗、病程以及预防。2、针对病人的顾虑给予解释或教导。3、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和锻炼。4、指导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。5、鼓励病人有规律的锻炼，如：散步，骑车，打太极拳等轻柔的锻炼。6、讨论可能与病人及其家属的心脏病有关的危险因素。7、指导病人避免劳累，活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为

原则。8、指导病人常用药物的作用、使用方法以及副作用。9、嘱病人定期复查，坚持治疗原发病。评价日期：评价效果：1第二十二页，共32页。六、焦虑：与健康状况的改变以及对愈后的担心有关。预期目标：病人的焦虑感减轻或消失。护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情，消除心里紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。4、使病人感到安全，从而可以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人及时与医护人员沟通。6、护理人员在护理病人时要保持冷静和耐心，说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。7、指导病人采取放松术，如：心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等。8、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。评价日期：评价效果：1第二十三页，共32页。七、睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适、环境的改变有关。预期目标：病人主诉能够得到充足的休息，表现为休息后精神面

貌较好。护理措施：1、保持周围环境的安静，避免大声喧哗。睡觉时，关闭门窗，拉上窗帘，保持温、湿度适宜，被子厚度合适。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、在病情允许的情况下适当增加白天的活动量，减少白天睡眠时间和次数，安排病人和他人交谈的机会以帮助减少睡眠需要。4、有计划的安排护理活动，睡前减少液体入量，尽量减少对病人睡眠的干扰。5、提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量，睡前喝杯热牛奶，热水泡脚等。6、必要时遵医嘱给予安定口服。评价日期：评价效果：1第二十四页，共32页。八、潜在并发症：心力衰竭。预期目标：病人没有发生心力衰竭。护理措施：1、若病人突然出现急性左心衰（呼吸困难、烦躁、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰、两肺底布满湿罗音）：1）立即让病人端坐或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。2）给病人20%-50%的酒精湿化吸氧，流量为4-6L/min，以降低肺泡内肺泡表面张力。3）密切观察病人神志、出汗、紫绀、咳痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量及末梢循环情况。4）根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。5）严格掌握输液滴速，控制液体入量。2、准确记录24h出入量。评价日期：评价效果：1第二十五页，共32页。九、潜在并发症：心律失常。预期目标：病人没有发生心律失常。护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，保持情绪稳定。2、保持周围环境的安静，避免不良刺激。3、告诉病人若出现心悸、胸闷、心前区不适或胸痛等症状，及时告知医护人员。4、保持静脉输液通畅，必要时遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。5、持续心电、血压监测，严格限制液体入量。6、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免大便时用力。7、戒烟限酒，禁饮浓茶、咖啡，避免咖啡因的拟交感作用导致心律失常。评价日期：评价效果：1第二十六页，共32页。

内容程序介绍疾病汇报病史护理诊断护理措施健康指导第二十七页，共32页。

健康指导日常生活中避免过度劳累，冬天避免寒冷的刺激，如：不吃冷食，不用冷水洗脸，洗手或洗衣服。洗澡时，水温应与体温相当，时间不宜过长。肥胖者需控制体重.戒烟限酒，少吃动物脂肪和胆固醇高的食物，如：肥肉、蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼和豆制品，多吃蔬菜水果。限制钠盐摄入，一般每日食盐低于5g。心绞痛病人应随身携带硝酸甘油片以备急用，病人及家属应熟知本药放置地点，以备急用。注意有效期，每半年更换。若含服硝酸甘油无效，心绞痛发作次数增加，疼痛程度加重，可能是心梗的先兆，应立即送往医院就诊。定期复查。第二十八页，共32页。肾移植：是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植。习惯把同种肾移植简称为肾移植。各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期，药物治疗无效，只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命。透析仅能清除体内产生的部分毒素，长期透析可引起一系列并发症，且长期不能脱离医院，生活质量较常人差之甚远。而肾移植是为病人植入一个健康的肾脏，术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症，可以重返社会，生活质量与常人无异，这是每一位尿毒症病人所向往的。而且长期费用要比透析少。肾移植后会出现两种反应：急性排异反应（无尿或少尿、肾间质水肿、局限性缺血等），慢性排异反应（发生于半年以后，高血压、蛋白尿、肾移植进行性缩小、功能减退、血尿、少尿等）。有些病人发生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并发症包括药物毒性，潜在的肾疾病再发，强的松副作用及感染。再者，同种肾移植病人的恶性肿瘤发生率有所增加。发生上皮癌的危险性较正常人大10~15倍，淋巴瘤的危险性大约30倍左右。肾移植技术是解决终末期肾病患者的最重要治疗方案。目前我国在肾移植临床上仍存在诸多障碍，如何正确使用移植手术方法，减轻免疫抑制剂的不良反应，加强肾移植术后并发症的预防等成为肾移植的主要问题，随着异种器官移植，干细胞和组织工程学等领域的研究的深入，肾移植技术发展正面临新的发展契机，潜在的新方法不仅可以解决供肾短缺矛盾，还可以提供肾移植的长期存活率，相信随着技术发展，我国肾移植在数量和质量上定会有长足进步。小知识第二十九页，共32页。肌钙蛋白：是肌肉收缩的主要调节蛋白质。心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种不同基因的亚基组成：肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)及肌钙蛋白C(cTnC)。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。肌钙蛋白在循环血中的半衰期为大约数小时，由肾脏排出体外。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高.肌钙蛋白具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。肌钙蛋白升高最常见于心肌缺血损伤，如心肌梗死、急性心绞痛、不稳定型心绞痛、