第二十章胰腺癌病人的护理

帕瓦罗蒂乔布斯现在是1页\一共有26页\编辑于星期五【解剖位置】现在是2页\一共有26页\编辑于星期五【概况】胰腺癌胰头癌（70～80%）、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等壶腹部癌胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿壶腹周围癌现在是3页\一共有26页\编辑于星期五【概况】胰腺癌（pancreascancer）是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见,胰头癌约占2/3。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差.90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%～3%。----被医学界称为“癌中之王”：死亡率高、存活期低，发病迅速，容易发生转移。壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。现在是4页\一共有26页\编辑于星期五【病因与病理】病因吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。高蛋白和高脂肪饮食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后90%导管细胞癌现在是5页\一共有26页\编辑于星期五转移途径：淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移:胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结直接浸润:邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。癌肿远端的胰管内转移腹腔内种植血行转移:肝、肺、骨、脑等。【病因与病理】现在是6页\一共有26页\编辑于星期五【临床表现】腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛最常见，进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；黄疸（肿瘤部位及程度）消瘦和乏力消化系统症状发热其他：肿块、糖尿病现在是7页\一共有26页\编辑于星期五【辅助检查】1.实验室检查：①血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。②免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。现在是8页\一共有26页\编辑于星期五2、影像学①B型超声检查:首先检查方法，可发现直径≥2.0的胰腺癌。②CT：诊断的重要手段，能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。③内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。能发现直径≤1.0cm的小胰癌。现在是9页\一共有26页\编辑于星期五④ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：可显示胆管或胰管狭窄或扩张，并能进行活检；同时还可放置鼻胆管或内支架引流，以减轻胆道压力和黄疸。⑤PTC(经皮肝穿刺胆道造影）和PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）：适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗阻部位、梗阻上方胆管扩张程度及受累胆管改变等。⑥MRI：显示胰腺肿块的效果较CT更好，诊断胰腺癌敏感性和特异性较高。⑦MRCP（磁共振胆胰管造影）：能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。现在是10页\一共有26页\编辑于星期五【处理原则】1.根治性手术2.姑息性手术3.辅助治疗胰头十二指肠切除术（Whipple）、保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）、左半胰切除术、全胰切除胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术化疗、放疗、免疫疗法、中医中药现在是11页\一共有26页\编辑于星期五根治性手术备皮范围：上至乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。①Whipple胰头十二指肠切除术仍为胰头癌的标准术式，其切除范围包括：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠。为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建重建的术式有多种。--------腹外科最复杂的手术之一

②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)，病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期并不低于传统胰头十二指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行PPD；PPPD近年来在国外得到推广。现在是12页\一共有26页\编辑于星期五Whipple手术图示

术前术后胆肠吻合口胃空肠吻合口胰空肠吻合口红色为手术切除范围现在是13页\一共有26页\编辑于星期五现在是14页\一共有26页\编辑于星期五【护理措施】术前疼痛改善营养状况(补充VItK1以改善凝血功能)控制血糖防治感染黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆管引流或胆肠引流管）肠道准备心理护理现在是15页\一共有26页\编辑于星期五【护理措施】术后观察生命体征防治感染控制血糖：根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.4～11.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。维持水、电解质和酸碱平衡引流管护理：包括胃管、鼻肠管、腹引、T管、胰肠引流管等。营养支持：禁食3～5天，期间TPN；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。并发症的观察和护理现在是16页\一共有26页\编辑于星期五现在是17页\一共有26页\编辑于星期五Whipple术后消化道与引流管胰空肠吻合口胃胰胃空肠吻合口空肠胆管胆管空肠吻合口胆肠吻合口引流管膈下引流管胰肠吻合口处引流管现在是18页\一共有26页\编辑于星期五

防三瘘胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘术后7~10天为高峰期现在是19页\一共有26页\编辑于星期五

7．并发症观察和护理（1）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的最常见且严重并发症，死亡率可达80％，术后12天内发生，多在术后5～7天发生。表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。

现在是20页\一共有26页\编辑于星期五现在是21页\一共有26页\编辑于星期五（2）胆瘘：术后2～9天发生，5天内发生率最高。表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。

（3）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。现在是22页\一共有26页\编辑于星期五复习思考题胰腺癌好发的部位是（）

A.胰头胰尾B.胰颈C.胰体D.全胰腺壶腹部周围癌包括（）

A.胰头癌B.十二指肠乳头癌

C.胆总管末端癌D.胃窦癌E.壶腹部癌胰腺癌最常见的首发症状是（）

A.上腹痛及上腹饱胀不适B.黄疸C.食欲缺乏

D.消化不良E.乏力、消瘦胰头癌的临床表现包括（）

A.腹痛B.黄疸C.消瘦D.发热E.呕吐现在是23页\一共有26页\编辑于星期五患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（）

A.胰头癌B.肝癌

C.胆总管结石D.阿米巴肝脓肿胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（）

A.维生素AB.维生素BC.维生素DD.维生素K胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（）

A.远端胃体B.幽门C.胆囊

D.胆总管E.空肠上段现在是24页\一共有26页\编辑于星期五有关胰腺癌说法正确的是（）

A.男性多见

B.以胰头