外科学第53章泌尿、男生殖系统感染

泌尿、男生殖系统感染第一节概论定义：致病菌入侵泌尿男生殖系系统内繁殖而引起的炎症分类：上尿路感染主要是肾盂肾炎下尿路感染膀胱炎、尿道炎致病微生物

细菌:大肠杆菌，最多见；副大肠杆菌、变形杆菌，葡萄球菌等…其他病原微生物结核菌、真菌、衣原体、支原体和病毒…发病机制致病因素细菌毒性菌毛、粘附素等

两者的斗决定是正常菌群粘液等防御机制争结果否发病

诱发感染的因素

梗阻、畸形：先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。医源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。抵抗力减弱：糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。性别因素：女性尿道解剖特点，以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。感染途径诊断包括：①诊断是否感染②确定感染部位③查明致病细菌④寻找致病诱因诊断方法典型临床表现全身症状：畏寒、发热，腰痛等膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等尿液检查

1.尿液采集清洗后留中段尿→导尿→耻骨上膀胱穿刺留尿诊断方法2.尿涂片革兰氏阳性或阴性3.尿镜检白细胞超过5个／HPF则为脓尿，提示有尿路感染。4.尿细菌培养和菌落计数菌落计数大于105／ml为感染；少于104/ml可能为污染。104－105之间为可疑。影像学检查B超、KUB+IVU、CT等治疗原则解除梗阻、纠正诱发因素测定尿液pH值，碱化尿液抗感染治疗选择敏感抗菌素药敏结果选择尿液中有效成分高的抗菌生素严重的感染可以联合使用抗菌素足够疗程，规律治疗治疗的目的是达到尿液无菌。抗菌药时间：症状消失，尿培养阴性后2周

第二节上尿路感染一、急性肾孟肾炎（acutepyelonephritis)临床表现发热：体温39℃以上。腰痛：患侧腰痛，肾区压痛、叩痛。膀胱刺激症状：上行感染引起者：先有尿频、尿急、尿痛，后有全身症状。血行感染者：先有高热，后有膀胱刺激症状。也可以无明显膀胱刺激症状

诊断

典型的临床表现。尿检查：白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌。尿细菌培养：菌落105／ml以上。血白细胞升高，中性粒细胞增多。

治疗全身治疗：补充液体、营养、维生素。抗菌药物：根据药敏选择抗菌素。对症治疗：碱化尿液，解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。查明诱因，加以纠正。二肾积脓定义：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。致病菌：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌或结核杆菌。发病机制：梗阻+感染化脓=肾积脓临床表现及诊断全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块。膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起影像学检查：B超，IVU，放射性核素肾图治疗保守治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水、电解质紊乱脓液引流：解除梗阻，脓肾穿刺引流手术治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。三肾皮质多发性脓肿多个小脓肿为肾疖。脓肿融合成大块脓组织称肾痈。肾皮质脓肿破溃形成肾周脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌，多为血运感染所致。临床表现和诊断

发热，腰痛，肋脊角叩压痛。脓肿与集合系统相通出现膀胱刺激症状。血白细胞升高，中性粒细胞增加。脓肿与集合系统相通出现脓尿和菌尿。血培养阳性。B超和CT：能显示脓肿，超声行导抽取脓液。IVU：肾盂肾盏受压变形，患侧肾功能减退。

治疗

大量抗生素。出现肾周围脓肿，切开引流。四肾周围炎（perinephritis）肾周组织化脓性炎症，若形成脓肿称肾周围脓肿。

临床表现和诊断发热，腰痛，局部压痛。血白细胞及中性粒细胞上升。尿常规：单纯肾周围炎尿常现无异常。髋关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。胸透：同侧膈肌抬高，活动受限。腹部平片：脊柱侧弯，腰大肌影消失。IVU：肾影模糊，活动度减小。B超和CT：显示肾周围脓肿，穿刺可抽得脓液。

治疗未形成脓肿者，抗生素治疗。有脓肿形成，作穿刺或切开引流。第三节下尿路感染

一、急性细菌性膀胱炎

上行感染引起，多为大肠杆菌。女性发病，女性尿道的解剖特点决定

。男性多继发于其他病变，如急性前列腺炎、前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿道结石、肾感染等。

诊断症状:尿频、尿急、尿痛、血尿。尿液检查：可有白细胞、红细胞。尿培养

阳性。男性患者注意寻找诱发因素。治疗大量饮水抗菌药物碱化尿液，解痉药物解除膀胱痉挛雌激素替代：适用于绝经期妇女。雌激素维持正常阴道内环境，增加乳酸杆菌。男性患者主要处理诱发因素。

二、慢性细菌性膀胱炎

诊断确定诱因。男性了解有无前列腺病变、尿道炎、尿道结石、尿道狭窄等。女性了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等。注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。有无膀胱结石、异物及有无上尿路炎症。确定病菌：如尿培养阴性，考虑泌尿系结核。治疗

处理诱发尿路感染的病因。应用抗菌药物。

三、尿道炎(urethritis)

（－）淋菌性尿道炎

（gonorrhealurethritis）

致病菌：淋球菌革兰阴性奈瑟双球菌。人是其唯一天然宿主。感染途径性接触直接传播，偶尔也通过衣裤、毛巾、浴盆等间接传播。垂直传播患淋病的孕妇可感染新生儿诊断有不洁性交史（冶游史）。尿道口粘稠黄色脓性分泌物。尿道分泌物涂片：多核白细胞内找到成对排列的革兰阴性双球菌。

治疗抗菌药物治疗：青霉素类；头孢曲松（菌必治、罗氏芬）；大观霉素（淋必治）；喹诺酮类；四环素类。淋菌性尿道狭窄：定期扩张尿道，尿道口狭窄切开。配偶应同时治疗。

（二）非淋菌性尿道炎致病菌：沙眼衣原体或支原体，滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念球菌、包皮杆菌等。通过性接触传播，占性传播疾病第一位。

治疗米诺环素（美滿霉素）、红霉素等治疗。性伴侣同时治疗。

八、各类感染临床特点疾病致病菌途径全身症状疼痛部位腰部包块刺激症血像尿R手术鉴别急性肾盂肾炎G－上行＋腰_+++_体查

B超

CT

X线等肾积脓G－

上行＋腰＋++++肾皮质脓肿G＋血行＋腰+-_

++-+-肾周围炎G＋血行＋腰+-_++-+-急性膀胱炎G－上行_耻骨上区_++_+_

体查化验

B超窥镜等慢性膀胱炎G－上行___+_+-_泌尿系感染和泌尿系结核的鉴别诊断感染结核

类型年龄性别细菌感染途径病理结构影响肾功能膀胱刺激征尿沉渣检查普通培养

IVP非特异性感染无年龄范围女多于男G-杆菌逆行感染改变不明显少见间常发生Gram染色+-特异性感染青年男多于女结核杆菌下行感染改变明显多见进行性加重抗酸染色

-+第四节男生殖系统感染一、急性细菌性前列腺炎

病因尿道操作、上行感染。血行感染。急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起。

诊断临床表现：高热、会阴部坠痛、排尿困难。直肠指检：前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，形成脓肿有波动感。禁忌作前列腺按摩或穿刺。

治疗足量抗菌药物。大量饮水。对症治疗：止痛、解痉、退热。尿潴留：耻骨上造瘘，避免导尿引流。并发前列腺脓肿：切开引流。

二、慢性前列腺炎

（一）慢性细菌性前列腺炎（二）慢性非细菌性前列腺炎慢性前列腺炎患者临床评估临床表现：盆部疼痛、排尿扰乱、功能障碍。痛—后尿道高压、尿返流、尿酸、肌酐进入前列腺体。尿频、排尿困难—功能性、梗阻性，多因素。早泄、血精、阳萎—原发或继发。

肛门指检前列腺正常、压痛、饱满、肿大、变硬。注意排除前列腺增生、癌、肉芽肿、结石，作B超，尿动力学检查。前列腺液镜检

WBC↑颗粒细胞↑卵磷脂小体↓分段尿及前列腺按摩液培养：VB3大于VB110倍或VB1和VB2阴性，而VB3阳性有意义。

治疗

抗菌药物：根据药敏结果。a一受体阻滞剂：解痉、改善症状。对症治疗。热水坐浴及理疗前列腺按摩：每周1次。忌酒及辛辣食物，生活规律。

中医治疗：清热解毒。

三、急性附睾炎(epididymitis)泌尿生殖系其它部位感染经输精管逆行传播。前列腺切除后，射精管口敞开。导尿或经尿道器械操作。输尿管异位开口引起。临床表现

附睾疼痛，下坠时加重。畏寒、高热。血白细胞及中性粒细胞升高。鉴别诊断:附睾结核结核病史，症状轻。质地较硬，多位于附睾尾部。局部易形成寒性脓肿与皮肤粘连。输精管增粗并扪及串珠状结节。

睾丸扭转常在安静状态下发病。睾丸抬高加重疼痛。附睾转位于睾丸前面。放射性核素或多普勒超声：急性炎症血流增加，睾丸扭转血流减少。

治疗卧床休息，托起阴囊。利多卡因作精索封闭，减少疼痛。急性期不宜热敷。抗生素治疗。脓肿形成则切开引流。

四、慢性附睾炎

多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分由其它部位慢性感染引起。多伴有慢性前列腺炎。临床表现阴囊坠胀痛。附睾局限性肿大，输精管增粗。与附