导管感染的预防与治疗

导管感染的预防与治疗第1页/共69页出口部位感染(exit-siteinfection)：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第2页/共69页导管隧道感染(tunnelinfection)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第3页/共69页囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第4页/共69页导管相关血行感染(CRBSI)指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第5页/共69页流行病及微生物学

表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式。一种是发生感染的导管占总的导管数的百分比。另一种是每1000导管留置日中发生的感染数。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第6页/共69页各种类型导管的血行感染发生率不同以每一千导管留置日来统计，发生血行感染率较高的分别为经切开留置外周静脉导管及带钢针的外周静脉导管，而经皮下置入静脉输液导管的感染率较低；JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第7页/共69页常见的致病菌常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第8页/共69页致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。在过去的20年里，而耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S

第9页/共69页致病菌在大面积烧伤患者，绿脓杆菌和阴沟杆菌比较多见。真菌在院内血源性感染中的比例越来越高。念珠菌引起的血源感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会增多。在骨髓移植病人中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。SchabergDR,CulverDH,GaynesRP.Majortrendsinthemicrobialetiologyofnosocomialinfection.AmJMed.1991Sep16;91(3B):72S-5S第10页/共69页病原菌的种类与病死率有一定相关性金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7%。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001Apr;22(4):222-42第11页/共69页发病机制

1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI3）微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5第12页/共69页影响导管感染的因素宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。根据临床情况而定，有时可有几种因素同时存在，BranchiniML,PfallerMA,Rhine-ChalbergJetal.GenotypicVariationandSlimeProductionamongBloodandCatheterIsolatesofCandidaparapsilosis.JClinMicrobiol.1994;32(2):452-6第13页/共69页确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的1项：有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第14页/共69页临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associatedBSI）：需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第15页/共69页拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第16页/共69页诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断

临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。存在感染的中心静脉导管，其局部炎症表现却不常见，很可能是由于当前大多数的导管相关感染是由凝固酶阴性葡萄球菌所致，该菌很少引起局部或全身感染征象。穿刺部位有明显的炎症表现，特别是当病人同时伴有发热或脓毒症的其他表现时，应考虑由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的CVC相关性BSI。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第17页/共69页推荐意见不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行感染（推荐级别：B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第18页/共69页实验室诊断快速诊断导管培养诊断血培养诊断第19页/共69页快速诊断主要有革兰染色革兰染色对诊断导管相关感染敏感性较低，但对于诊断外周静脉导管相关感染，不失为快速、有效的方法。仅以吖啶橙白细胞(AOLC)试验作为诊断导管感染的方法并不可靠。AOLC试验和革兰染色并用简单快速廉价但对其评价不一，有报道称其应用价值较高，但也有报道称其不具有诊断价值第20页/共69页拔除导管后培养诊断半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果,≥1000CFU。当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。第21页/共69页推荐意见仅在可疑导管相关血行感染时进行导管培养；（推荐级别：B）拔除可疑感染的导管时，同时对导管尖端及皮下段进行培养能提高阳性检出率（推荐级别：B）使用定量或半定量法进行导管培养（推荐级别：B）；对可疑肺动脉导管感染，应对导引管顶端进行培养。(推荐级别：C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第22页/共69页不拔除导管的诊断

推荐意见：对所有新发生可疑中心静脉导管相关血行感染患者应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血。（推荐级别：B）推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可排除导管相关感染（推荐级别：A）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第23页/共69页不拔除导管的诊断推荐意见：外周静脉血与导管内同时取血定量培养法较为可靠（推荐级别：A）推荐意见：由外周静脉和中心静脉导管获得的血标本，培养阳性结果时间差超过120min，推荐为特殊情况不能拔除的长期留置导管诊断导管相关性感染时使用；（推荐级别：B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第24页/共69页预防第25页/共69页教育培训计划经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。第26页/共69页2004年CoopersmithCM在原有的教育基础上强化床边监测，及时改良可能存在的问题，导管相关性感染显示出近18％的下降，虽然统计学上无显著差异，但是该项研究认为此下降趋势是基于既往的成功的教育培训基础上的，良好的教育仍需保证。

CoopersmithCM，etal.TheImpactofBedsideBehavioroncatheter–RelatedBacteremiaintheIntensiveCareUnit.ArchSurg2004;139:131-136.第27页/共69页流行病学资料的监测与宣传建立本地关于医院获得性血行感染的病因学数据和发生率的相关数据系统,了解可能的导管相关性细菌及相应的抗生素敏感性资料,考虑感染控制的工作效率。对可能发生导管相关性感染的病患进行实时监测，对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。WallRJ,etal.UsingrealtimeprocessmeasurementstoreducecatheterrelatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitQualSafHealthCare.2005Aug;14(4):295-302第28页/共69页确保ICU护理人员与医务人员的固定性标准化的无菌操作,专业的输注队伍可降低感染率,并发症以及成本;置管的医务人员和护理人员缺乏经验,护理人员不足,可增加感染率。固定的护理人员，医务人员,提高的技术水平有利于血行感染发生率的下降。

TsuchidaT,etal.Theeffectivenessofanurse-initiatedinterventiontoreducecatheter-associatedbloodstreaminfectionsinanurbanacutehospital:Aninterventionstudywithbeforeandaftercomparison.IntJNursStud.2006Sep21;FridkinSK,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections.InfectControlHospEpidemiol.1996Mar;17(3):150-8Alonso-EchanoveJ,etal.Effectofnursestaffingandantimicrobial-impregnatedcentralvenouscathetersontheriskforbloodstreaminfectionsinintensivecareunits.InfectControlHospEpidemiol.2003Dec;24(12):916-25第29页/共69页推荐意见持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第30页/共69页外周静脉的选择推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑首先选择颈内静脉。(推荐级别：C)推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑选择锁骨下静脉.(推荐级别：A)推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，首先考虑选择股静脉。(推荐级别：C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第31页/共69页2005年在CriticalCareMedical杂志中推出了一个新的观点只要有严格的无菌操作，有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内，股静脉，导管感染的发生均无显著差别。

DeshpandeKS,etal.Theincidenceofinfectiouscomplicationsofcenralvenouscathetersatthesubclavian,internaljugular,andfemoralsitesinanintensivecareunitpopulation.CritCareMed2005;33:13-20第32页/共69页推荐意见：条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推荐级别：A)

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第33页/共69页动脉导管的选择,LorenteL研究显示了

1234桡动脉：2088;12007;0;3肱动脉：112;649;0;0足背动脉：131;745;0;0股动脉：618;3647;11;71)留置导管的数量2)导管放置天数（导管天）3)局部定植感染发生数4)导管相关性感染的发生数等一系列指标第34页/共69页置管更换时间

2004年一项关于短型外周静脉导管的静脉炎发生率和时间动力学的研究再次对常规认为的短型外周静脉导管需要72小时更换的理论提出了挑战，研究认为短型外周静脉导管的静脉炎发生率和时间动力学之间存在线性关系，所以重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测。

GruneF,SchrappeM,BastenJ,WenchelHM,TualE,StutzerH;CologneQualityControlNetwork.PhlebitisrateandtimekineticsofshortperipheralintravenouscathetersInfection.2004Feb;32(1):30-2第35页/共69页推荐意见不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染的方法。当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。(推荐级别：E)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第36页/共69页CVCs(包括PICCs和血液透析导管)

推荐意见：导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的.(推荐级别：B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第37页/共69页推荐意见：当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除.(推荐级别：D)随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关性血行感染发生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，（例如导管留置28天，则导管相关感染的可能超过24%，所以当血管导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。第38页/共69页推荐意见血透导管更换应当慎重，部分使用全身抗生素联合局部抗生素封管，可以避免重新置管。(推荐级别：C)部分血透导管的更换可以采用原位导丝置换联合局部抗生素封管。(推荐级别：D)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第39页/共69页肺动脉导管肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹，可以预防接触污染,减少了导管相关性感染的发生临床工作中通常保留3天,有研究显示，四分之三的患者在应用肺动脉导管5天后已经出现了细菌的定植。

BlotF,ChachatyE,RaynardB,AntounS,BourgainJL,NitenbergG.Mechanismsandriskfactorsforinfectionofpulmonaryarterycathetersandintroducersheathsincancerpatientsadmittedtoanintensivecareunit.JHospInfect.2001Aug;48(4):289-97.第40页/共69页一项研究认为71名放置漂浮导管的危重癌症患者，17%出现局部定植，5.6%出现脓毒症。出现的时间点为置管后的7天，所以提出肺动脉导管应当在4-7天进行更换。RaadI,UmphreyJ,KhanA,TruettLJ,BodeyGP.Thedurationofplacementasapredictorofperipheralandpulmonaryarterialcatheterinfections.JHospInfect.1993Jan;23(1):17-26.第41页/共69页2003年研究指出在没有明显的临床症状，4天更换和7天更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义。

ChenYY,etal.Comparisonbetweenreplacementat4daysand7daysoftheinfectionrateforpulmonaryarterycathetersinanintensivecareunit.CritCareMed.2003May;31(5):1353-8第42页/共69页周围动脉

研究认为外周动脉应当4-6天更换位点，也有研究推荐更换时间为7天，但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。

KlugerDM,MakiDG.Therelativeriskofintravasculardevicerelatedbloodstreaminfectionsinadults[Abstract].In:Abstractsofthe39thInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy.SanFrancisco,CA:AmericanSocietyforMicrobiology,1999:514.第43页/共69页导管更换原则

176名患者在进行置管时使用最严格的无菌操作，而167名患者作为对照，未使用最严格的无菌操作，研究显示导管相关性感染的发生率是对照组的6.3倍；在置管起始2个月中，对照组67%导管感染，而使用最严格的无菌操作组25%发生导管感染。显示了最严格无菌操作的优势。推荐意见：紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快更换,不可超过48小时(推荐级别：B)第44页/共69页推荐意见紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快更换,不可超过48小时(推荐级别：B)推荐意见血流动力学不稳定,同时怀疑有CRBSI,立即拔除中心静脉导管，并且重新选择置换位点。(推荐级别：C)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第45页/共69页2003年CritCareMed杂志上发表多腔和单腔静脉导管感染率研究meta分析结果显示和单腔导管相比较而言，多腔的导管确实存在较高的感染风险.进一步选取较高水平的研究，感染与管腔数量之间的相关性似乎减弱了，这部分可能增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消。所以此项研究阐明了继续使用多腔导管的必要。第46页/共69页推荐意见在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权衡利弊，不反对使用多腔导管。(推荐级别：B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第47页/共69页抗感染导管1)氯已定/银化磺胺嘧啶涂层导管2)二甲胺四环素（美满霉素）/利福平涂层导管3)铂/银材料导管4)银套管导管等不同特性的导管.第48页/共69页最新的2007年度有关银涂层的多腔导管应用于危重病患中的研究病患基本情况，置管位置，置管时间和感染的其它危险因素均一致的前提下，发现导管细菌定植发生（14.7％vs12.1％）和导管相关性血行感染（2.5％vs2.7％）与标准的多腔导管并无差别。所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中确证，尤其注意那些存在较高的导管相关性感染发生的机构。推荐意见：不常规推荐抗菌材料覆盖导管。(推荐级别：A)第49页/共69页全身抗生素预防55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制的人群中,应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓毒症的发生.;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关性血行感染的发生

推荐意见：不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。(推荐级别：C)第50页/共69页消毒

手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。常规用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均应清洁双手推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行感染的有效措施。(推荐级别：B)第51页/共69页无菌操作CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI的发生率。最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生无影响推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作.(推荐级别：A)第52页/共69页皮肤消毒置管和换药时适当消毒皮肤.2%洗必泰常作为首选也可选用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于碘伏聚维酮碘.推荐意见：置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗必泰。(推荐级别：A)第53页/共69页敷料选择及更换择取透明的,半透性聚安酯敷贴和纱布各自不同的优缺点，选择具体的使用。透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。患者出汗较多或存在高温,导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选。第54页/共69页建立规范的流程来进行相关的医疗过程第1步进行专业培训教育，达到对指南推荐的认知。第2步建立有关中心静脉留置的表格。第3步每日评估是否可以拔除中心静脉。第4步按照表格规范和监督床边护理完成情况。

推荐意见：建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。(推荐级别：C)第55页/共69页压力监测

推荐意见：尽量选择一次性的压力传感器。(推荐级别：E)推荐意见：尽量选择密闭式冲洗，减少不必要操作。(推荐级别：C)推荐意见：将压力监测系统和液体输注途径分开。(推荐级别：E)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会第56页/共69页封管预防

肝素封管

沉积在导管中的血栓，纤维蛋白是微生物定植部位，肝素预防，可降低血栓发生，尤其是对于血液系统恶性肿瘤患者，出现严重的感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关性血行感染的方法。第57页/共69页导管