危重患者风险评估课件

危重患者护理风险评估

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内容提要危重患者有哪些特征?什么是护理风险?危重患者有哪些护理风险呢？怎样评估危重患者护理风险呢？一、危重患者特征

生命体征不稳定,病情变化快两个及两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到患者的生命安全各种侵入性操作多、管道多4二、护理风险护理风险是指医院内患者在治疗、护理过程中可能发生的一切不安全事件。[1]穆纳新,燕云,李丽红,等.我国护理风险管理的研究现状及建议.护理管理杂志.[2]张大幸．临床危重患者护理风险及防范.实用心脑肺血管病杂志

3.难以防范性4.后果的严重性1.与护理行为的伴随性2.难以预测性（指风险有极大偶然性、突然性和个体差异性）

特点6三、危重病人存在或潜在的风险病情变化风险用药安全风险危重患者转运风险院内感染并发症风险医疗设备相关风险护理记录相关风险意外事件风险7四、危重患者护理风险评估（一）危重患者护理风险评估工具（二）危重患者护理风险评估内容8APAPACHEⅡ（一）危重患者风险评估常用工具导管滑脱危险因素评估疼痛评估压疮评估量表Braden生活能力评分ALD镇静评分Ramsay静脉炎J:\静脉炎分级标准.doc分级MEWS评分跌倒、坠床高危因素评估急性生理慢性健康评分（APACHEII评分）注：1.APACHEⅡ总积分=A（年龄）+B（慢性病）+C（意识评分）+D（24h最差生理指标值）。2.数据采集应为病人入院或抢救开始后24小时内最差值。3.随着分值的增高，患者死亡率逐渐增加，10分以下病情轻，死亡危险性小，30分以上，病情严重，存活的希望渺茫，死亡率100%。MEWS早期预警评分系统评分项目3210123体温（ｏC）≤35.035—3636.1—3838.1—38.5＞38.5呼吸（次/分）≤89—1415—2021—29≥30脉搏（次/分）≤4041—5051—100101—110111—129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081—100101—199≥200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应1、MEWS评为4分时，是鉴别患者病情加重的“扳机点”，需要护士加强观察处理；当患者单项MEWS评分为3分，总分为5分时，30分钟内医生应介入处理。2、患者的MEWS评分＞9分时，死亡的风险增加。（1）快速评估

（2）系统评估（ABCDE）气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经系统（disability）全身检查（exposure）1、病情变化风险评估（二）危重患者评估内容体温低于35℃或突然升高达39℃以上

脉搏＜60次/min或＞140次/min、出现

间歇脉、脉搏短绌等

出现点头样呼吸或叹息样呼吸，频率每分钟

＞30次或＜12次

血压持续＞160/90mmHg或持续＜90/60mmHg

以下或时高时低TPRBPSpO2

正常值：95-100%。

生命体征快速评估举例：SBAR交接班是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式，该模式已在欧美国家的医疗体系中广泛开展。不但有利于掌握重要病情，医护间的交流，保证医疗服务质量，保障患者安全，已广泛应用于临床14SBARConmunicationTool情况Situation：描述当前的情景背景Background：提供一个简要的背景评估Assessment：采用最佳判断建议Recommendation：建议采取的行动15S：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断B：患者的主诉，因何时何原因入科，或某日行某手术A：目前的情况：患者目前的情况R：护理诊断，建议采取什么护理措施，下一班关注的重点SBAR在护理沟通中的应用162、用药安全风险评估正确给药的5R原则病人正确（RightPatient)药品正确（RightDrug）剂量正确（Rightdose)给药时间正确（RightTime)给药途径正确（RightRouth)TextinhereTextinhere3、转运风险评估着凉、气管插管移位、生命体征改变、坠床、药物使用延迟导管滑脱

……4、并发症风险评估坠积性肺炎呼吸机相关性肺炎静脉血栓栓塞症状压疮谵妄或获得性衰弱院内感染5、医疗设备相关风险评估仪器是否处于完好备用状态护理人员能否正确使用各报警值能否正确处理导管滑脱或非计划性拔管、跌倒/坠床、烫伤、压疮等6、意外事件风险评估

完善护理风险管理制度、服务流程及质量标准，为护理风险管理保驾护航。（一）完善危重患者护理风险管理制度五、危重患者护理风险干预（二）落实危重患者护理