冷冻治疗在前列腺癌中应用

现状根据２０１３年美国泌尿外科协会发布的《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》［５］，冷冻治疗已可作为治疗局限性前列腺的首选方式，同时也可应用于前列腺癌的补救性治疗。

第一页，共21页。发展冷冻治疗的概念最早于１９世纪中叶被提出［６］，通过将盐与冰块混合来为某些肿瘤患者止痛。直到１９６６年冷冻治疗技术被引入前列腺疾病的治疗，通过经尿道置入冷冻探针，对前列腺组织进行冷冻，然

而因为引起严重的尿道损伤，当时并没有得到广泛应用［７］。

第二页，共21页。发展１９７４年，ＭＡＧＡＬＬＩ等［８］尝试使用经会阴置入冷冻探针进行冷冻，这是第一代冷冻治疗方法，但是由于无法检测冷冻范围，仍然会引起尿道、直肠损

伤等较多并发症。

第三页，共21页。发展直到１９世纪８０年代末，ＯＮＩＫ等［９］通过在第一代冷冻治疗技术的基础上增加了实时的经直肠超声（ＴＲＵＳ）监测，使冷冻范围可视化，从而减少了对周围正常组织的冻伤，同时通过尿道的温盐水灌注有效减少了尿道的冻伤，大幅度减少了并发症的发生，这一进步使冷冻治疗技术得到了更广泛的应用和发展。

第四页，共21页。原理目前最常用的是氩氦刀冷冻系统直接杀伤细胞冷冻使细胞内外液迅速形成冰晶，使细胞内外液浓度发生改变，破坏细胞内的酶和蛋白质，在复温时使冰晶溶解，引起细胞破裂，死亡，从而达到杀伤肿瘤组织目的.

第五页，共21页。原理血管损伤冷冻对血管内皮细胞的损伤会引起局部微循环的血小板聚集，从而导致组织的缺血，在冷冻的数小时后，局部组织发生缺血再灌注损伤，从而导致肿瘤组织的坏死［１１］。

第六页，共21页。原理细胞凋亡部分研究表明，对于冷冻直接杀伤未杀死的细胞，其在－１０～６℃的低温环境下持续５ｍｉｎ，即可引起自发性的凋亡.［１２］免疫应答反应研究中发现，冷冻后组织的免疫反应明显.在冷冻治疗过程中，冷冻、复温的两次循环相比单纯一次冷冻更利于免疫应答的激活［１４］。

第七页，共21页。

冷冻治疗的方法

前列腺癌冷冻治疗的途径目前最常用的是在ＴＲＵＳ的引导下经会阴穿刺冷冻术.

根据肿瘤组织的位置以及大小来确定置入探针的数量及位置，必要时可于需要位置置入测温探针，以监测冷冻时的实时温度，避免正常组织受到冻伤。同时在手术时持续应用温盐水灌注尿道，防止尿道损伤第八页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的适应证

血清前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）＜２０nｇ／ｍＬ、Ｇｌｅａｓｏｎ评分＜７分、前列腺体积≤４０ｍＬ、不适合作外科手术或预期寿命＜１０年的局限性前列腺癌。若前列腺体积＞４０ｍＬ，可先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。对于晚期或已发生转移的患者，也可行姑息性前列腺癌冷冻治疗减少压迫改善症状

第九页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

根治性前列腺冷冻治疗

目前前列腺癌冷冻术后主要采用复查ＰＳＡ的改变进行评估。目前国际上主要采用美国放射治疗及肿瘤学会（ＡＳ－ＴＲＯ）标准或Ｐhｏｅｎｉｘ标准进行评估

第十页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

ＤＯＮＮＥＬＬＹ对７０例患者的随访结果显示，在低危、中危、高危组中，其生化无病生存率（ＢＤＦＳ）分别为７５％、8９％和７６％，患者总的５年ＢＤＦＳ为８９％

第十一页，共21页。

前列腺癌冷冻治疗的效果

ＣＯＨＥＮ的一份平均时间为12.5年的随访中，患者的１０年ＢＤＦＳ在低危、中危、高危组中分别为80.56％，74.16％和45.54％，总的１０年ＢＤＦＳ为76.96％第十二页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

ＴＲＵＥＳＤＡＬＥ一份平均随访时间为２年的报告中，患者的总ＢＤＦＳ为72.7％。

第十三页，共21页。

前列腺癌冷冻治疗的效果

前列腺癌局部定向冷冻治疗：对于前列腺肿瘤局限于前列腺一侧，恶性程度较低的患者，可以采用局部定向冷冻治疗（ＦＣ）治疗效果方面，在其对１０００多例患者为期６年的随访中，其３６个月的总ＢＤＦＳ为７５．７％。

第十四页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

ＳＨＡＨ的一份对1582例患者随访分析中，患者在９～70个月的随访周期中，ＢＤＦＳ为７１～９３％

第十五页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

前列腺癌的补救性冷冻治疗对于放射线治疗后发生生化复发的患者，对于这种患者的补救性治疗ＷＩＬ－ＬＩＡＭＳ对于放疗后复发性冷冻治疗的患者进行了平均７.4年随访，发现其总生存率为９５％，在５年、８年、１０年时的ＢＤＦＳ分别为９１％、８７％和４７％

第十六页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

ＬＩ等为期１０年的随访分析中，患者在１年、３年、５年时的ＢＤＦＳ则分别为９５．３％、７２．４％和４６．５％

第十七页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的效果

ＰＩＳＴＥＲＳ等另一份随访中，比较了冷冻、放疗两种补救性治疗措施的５年生存率，其结果是冷冻治疗的效果更好。

第十八页，共21页。前列腺癌冷冻治疗的并发症

尿失禁:4.8%

(5年随访）；2.1-3.3%。在局部定向冷冻治疗的患者中，发生率仅为1.6％～3.6％。补救性冷冻治疗的患者，尿失禁率约为5.5％～7.9％勃起功能障碍排尿功能障碍1.1-6.6%直肠损伤0.2-0.5%

第十九页，共21页。总结缺乏临床随机对照研究以及大样本的长期随访数据，以及对于设备、手术者操作技术的要求较高。但作为一种发展中的治疗手段我们不能盲