安全管理理念

安全管理理念第1页/共143页2010.2煤矿安全管理理念一、管理概论二、系统管理思想三、安全管理理念第2页/共143页2010.2一、管理概论1、什么是管理2、管理的职能3、管理的本质4、管理的原则第3页/共143页2010.2一、管理的概念泰勒法约尔西蒙马克斯·韦伯第4页/共143页2010.21、什么是管理？泰勒：管理是一门怎样建立目标,然后用最好的方法经过他人的努力来达到的艺术。法约尔：管理就是计划,组织,控制,指挥,协调。西蒙：管理就是决策。马克斯韦伯：管理就是协调活动。美国管理协会的定义：管理是通过他人的努力来达到目标。第5页/共143页2010.21、什么是管理？其他一些说法:(1)“管理就是利用别人将事情办成”这种定义代表了实用主义的看法，他们将管理看成是怎么利用别人来替自己办事的一种方法(2)“管理就是如何指导人，激励人的方法与技术”这种价值观基本代表了人本理论的观点，将管理看成是发挥人的积极的方法(3)“管理就是如何使资源收益最大化”这种价值观是典型的效益最大化的代表。“简单与复杂”第6页/共143页2010.2“把谁扔下去”故事：

美国一家著名的报社以1000美金向全国征求最佳答案：有一艘船载着三个人：一个是美国著名的物理学家，另外两个是著名的生物学家和数学家。不料在海上发生了意外，为了挽救另外两个人的生命，把损失降到最小，必须把一个人扔下去，那么应当把谁扔下去呢？这件事引起美国人民的极大兴趣，引发大讨论全国陷入对物理、生物、数学哪一个更重要的大规模争论中，谁也无法说服谁。最后，奖金的得主竟是一个年仅十岁的小孩他的答案很简单：把那个最胖的扔下去！

生活其实是很简单的，就如这个简单的答案一样，复杂起来的原因往往是我们自己人为造成的。第7页/共143页2010.22、管理的职能计划控制组织领导第8页/共143页2010.21）计划（Planning）对未来活动所进行的预先筹划。一般包括：调查与预测、制定目标、选择活动方式等一系列工作。

2）组织（Organizing）把计划落实到组织的每个环节和岗位的工作过程。一般包括：设计与建立组织结构、合理分配职权与职责、选拔与配置人员、推进组织的协调与变革等。第9页/共143页2010.23）领导（Leading

）指挥和影响下属去有效实现组织目标的过程。一般包括:选择正确的领导方式、运用权威实施指挥、激励下属调动其积性以及进行有效沟通等。4）控制（Controlling）管理者为保证系统按预定要求运作而进行的工作。一般包括：制定标准、衡量工作、纠正出现的偏差等一系列工作过程。第10页/共143页2010.2

3、管理的本质

(1)管理的本质就是协调。即使个人的努力与组织的预期目标相一致；人、财、物等要素有效结合。

(2)协调的中心是人“占道模型”----以人为中心的管理，要让人能过的去第11页/共143页2010.24、管理的原则（1）因时、因地、因人而异（2）管理要有目的性，且不能墨守成规（3）管理要有创新性（4）管理要有层次性第12页/共143页2010.2（1）因时、因地、因人而异在企业不同发展时期、不同社会文化领域、不同人群之中形成的企业管理内容和方法各不相同。“没有完全相同的两片树叶”第13页/共143页2010.2有一个故事讲的是一群商人在一条船上谈生意，船在行进中出了故障，渐渐下沉，必须让乘客跳水。船长深谙世事，知道这些商人的文化背景不同，必须采取不同的方式分别去说服他们。他对英国商人说：“跳水是一种体育运动”，英国人崇尚体育，听罢即跳；他对法国商人说：“跳水是一种时髦，你没看见已经有人在跳了吗？”法国人爱赶时髦，遂跟着跳下；他对德国商人说：“我是船长，我命令你跳水”，德国人严于纪律，服从了命令；他对意大利人说：“乘坐别的船遇险可以跳水，但在我的船上不行”，意大利人多有逆反心理，说不让跳他偏要跳；对非常现实的美国人说：“跳吧，反正有人寿保险，不跳就死定了”；对中国商人则说：“你家中还有80岁的老母，你不逃命怎么对得起她老人家的养育之恩！”

从这一不无夸张的幽默中，我们可以悟出受不同文化、环境熏陶的人，其人生哲学、追求、价值观迥然各异，对其管理也应有所不同。

第14页/共143页2010.2（2）管理要有目的性例：猎狗与兔子一条猎狗将兔子赶出了窝，一直追赶他，追了很久仍没有抓到。牧羊人看到此种情景，讥笑地对猎狗说：你们两个之间小的反而跑得快很多。猎狗回答说：你不知道我们两个的跑是完全不同的！我仅仅为了一顿饭而跑，而他却为了性命而跑呀。

点评:目的不同，努力程度也不同！第15页/共143页2010.2猎狗与兔子[故事继续]猎人想，猎狗说的对啊。我要想得到更多的猎物，就的想个好办法。于是，猎人又买来几条猎狗，凡是能够在打猎中抓到兔子的，就可以得到几根骨头。抓不到兔子的就没有骨头吃。这一着果然奏效，猎狗们纷纷努力去追兔子，因为谁也不愿意看见别人吃骨头，自己没有的吃。点评:“引入了竞争机制”“大家为荣誉而工作”第16页/共143页2010.2猎狗与兔子[故事继续]过了一段时间，问题又出现了，大兔子非常难抓，而小兔子好抓，抓到了大兔子得到的奖赏和抓到小兔子得到的骨头差不多，猎狗中善于观察的发现了这个窍门，专门去抓小兔子，慢慢的，大家都发现了这个窍门。猎人对猎狗们说，最近你们抓的兔子越来越小了，为什么？猎狗说，反正不会有太大区别，为什么要去抓大的呢？点评：骨头只有短期的诱惑力。上有政策，下有对策；政策也要不断地完善第17页/共143页2010.2猎狗与兔子[故事继续]猎人经过思考后，决定不将分得骨头的数量与是否捉到兔子挂钩，而是采用每过一段时间，就统计一次猎狗捉到兔子的总重量。按照重量来评价猎狗，决定一段时间内的待遇。于是猎狗们捉到兔子的数量和重量都增加了，猎人很开心。点评：论功行赏、公平激励第18页/共143页2010.2猎狗与兔子但是过了一段时间，猎人发现，猎狗们捉兔子的数量又少了，而且越有经验的猎狗，捉兔子的数量下降的就越利害。于是猎人又去问猎狗，猎狗说“我们把最好的时间都奉献给了您，主人，但是我们随着时间的推移会老，当我们捉不到兔子的时候，您还会给我们骨头吃吗?”点评：长期的骨头，农民工也要养老保险！第19页/共143页2010.2[故事继续]猎人做了论功行赏的决定。分析与汇总了所有猎狗捉到兔子的数量与重量，规定如果捉到的兔子超过了一定的数量后，即使捉不到兔子，每顿饭也可以得到一定数量的骨头。猎狗们都很高兴，大家都努力去达到猎人规定的数量。一段时间过后，终于有一些猎狗达到了猎人规定的数量，这时，其中有一只猎狗说：我们这么努力，只得到几根骨头，而我们捉的猎物远远超过了这几根骨头。我们为什么不能给自己捉兔子呢？于是，有些猎狗离开了猎人，自己捉兔子去了。

点评：骨头与肉兼而有之

第20页/共143页2010.2[故事继续]猎人意识到猎狗正在流失，并且那些流失的猎狗像野狗一般和自己的猎狗抢兔子。

情况变得越来越糟，猎人不得已引诱了一条野狗，问他到底野狗比猎狗强在那里。

野狗说：“猎狗吃的是骨头，吐出来的是肉啊！”，接着又道：“也不是所有的野狗都顿顿有肉吃，大部分最后骨头都没的舔！不然也不至于被你诱惑。”于是猎人进行了改革，使得每条猎狗除基本骨头外，可获得其所猎兔肉总量的n%，而且随着服务时间加长，贡献变大，该比例还可递增，并有权分享猎人总兔肉的m%。就这样，猎狗们与猎人一起努力，将野狗们逼得叫苦连天，纷纷强烈要求重归猎狗队伍。点评：只有永远的利益，没有永远的朋友第21页/共143页2010.2[故事还在继续]日子一天一天地过去，冬天到了，兔子越来越少，猎人们的收成也一天不如一天。而那些服务时间长的老猎狗们老得不能捉到兔子，但仍然在无忧无虑地享受着那些他们自以为是应得的大份食物。终于有一天猎人再也不能忍受，把他们扫地出门，因为猎人更需要身强力壮的猎狗......

被扫地出门的老猎狗们得了一笔不菲的赔偿金，于是他们成立了MicroBone公司。他们采用连锁加盟的方式招募野狗，向野狗们传授猎兔的技巧，他们从猎得的兔子中抽取一部分作为管理费。当赔偿金几乎全部用于广告后，他们终于有了足够多的野狗加盟。公司开始赢利。一年后，他们收购了猎人的家当......第22页/共143页2010.2[故事还在继续]MicroBone公司许诺给加盟的野狗能得到公司n%的股份。这实在是太有诱惑力了。这些自认为是怀才不遇的野狗们都以为找到了知音：终于做公司的主人了，不用再忍受猎人们呼来唤去的不快，不用再为捉到足够多的兔子而累死累活，也不用眼巴巴地乞求猎人多给两跟骨头而扮得楚楚可怜。这一切对这些野狗来说，这比多吃两根骨头更加受用。于是野狗们拖家带口地加入了MicroBone，一些在猎人门下的年轻猎狗也开始蠢蠢欲动，甚至很多自以为聪明实际愚蠢的猎人也想加入。好多同类型的公司象雨后春笋般地成立了，BoneEase，B，ChinaBone....一时间，森林里热闹起来。第23页/共143页2010.2[故事还在继续]猎人凭借出售公司的钱走上了老猎狗走过的路，最后千辛万苦要与MicroBone公司谈判的时候，老猎狗出人意料的顺利答应了猎人，把MicroBone公司卖给了猎人。老猎狗们从此不再经营公司，转而开始写自转《老猎狗的一生》，又写：《如何成为出色的猎狗》，《如何从一只普通猎狗成为一只管理层的猎狗》《猎狗成功秘诀》《成功猎狗500条》《穷猎狗，富猎狗》，并且将老猎狗的故事搬上屏幕，取名《猎狗花园》，四只老猎狗成为了家喻户晓的明星，收版权费，没有风险，利润更高。点评：

干活的总是拿得少的，拿得多的都是不干活的。

第24页/共143页2010.2启示：1、管理不能墨守成规、一成不变，因为被管理者在变。2、要居安思危，没有一种优势是永恒的，要放远眼光。3、明白自身的生存空间有多大.可伸缩度有多少。4、要将短暂的优势演变成长期的优势。5、利用所处阶段的优势来创造另一阶段所需的优势，环环相扣，良性循环。6、钱的确不是唯一标准，但却是体现价值的重要指标。

第25页/共143页2010.2（3）管理要有创新性1)达维多夫定律（前苏联心理学家达维多夫提出）没有创新精神的人永远也只能是一个执行者。说明：只有敢为人先的人，才最有资格成为真正的先驱者。2)卡贝定理（美国电话电报公司前总经理卡贝）放弃是创新的钥匙。说明：在未学会放弃之前，你将很难懂得什么是争取。第26页/共143页2010.23)要学会放弃在亚洲，有一种捉猴子的陷阱，他们把椰子挖空，然后用绳子绑起来，接在树上或固定在地上，椰子上留了一个小洞，洞里放了一些食物，洞口大小恰好只能让猴子空着手伸进去，而无法握着拳头伸出来，于是猴子闻香而来，将它的手伸进去抓食物，理所当然地，紧握的拳头便缩不出洞口，当猎人来时，猴子惊慌失措，更是逃不掉。

没有任何人捉住猴子不放，它是被自己的执着所俘虏，它只需将手放开就能缩回来。

心中的欲念使我们放不下，内心的欲望与执着，使我们一直受缚，我们唯一要做的，只是将我们的双手张开，放下无谓的执着，就能逍遥自在了。第27页/共143页2010.23)要学会放弃一个老人在高速行驶的火车上，不小心把刚买的新鞋从窗口掉了一只，周围的人倍感惋惜，不料老人立即把第二只鞋也从窗口扔了下去。这举动更让人大吃一惊。老人解释说：“这一只鞋无论多么昂贵，对我而言已经没有用了，如果有谁能捡到一双鞋子，说不定他还能穿呢！”

启示：成功者善于放弃，善于从损失中看到价值。第28页/共143页2010.24)也谈《田忌赛马》《田忌赛马》中齐王为什么输了？对阵方式说情报说(创新的说法)田忌胜利的关键不是对阵方式，而是事先掌握了齐王的打算和马的情况。第29页/共143页2010.25)三个和尚----三个庙三个和尚三种办法有一名老话，叫“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃”。如今，这三个观点过时了。现在的观点是：“只要有创新，三个和尚水多得吃不完。”故事：有三个庙，这三个庙离河边都比较远。怎么解决吃水问题呢？第30页/共143页2010.2第一个庙，和尚挑水路比较长，一天挑了一缸就累了，不干了。于是三个和尚商量，咱们来个接力赛吧，每人挑一段路。第一个和尚从河边挑到半路停下来休息，第二个和尚继续挑，又转给第三个和尚，挑到缸里灌进去，空桶回来再接着挑，大家都不累，水很快就挑满了。这是协作的办法，也叫“机制创新”。

第31页/共143页2010.2第二个庙，三和尚商定立下了新的庙规，要引进竞争机制。三个和尚都去挑水，谁挑得多，晚上吃饭加一道菜；谁水挑得少，吃白饭，没菜。三个和尚拼命去挑，一会儿水就挑满了。这个办法叫“管理创新”。第三个庙，三个小和尚商量，天天挑水太累，咱们想想办法。山上有竹子，把竹子砍下来连在一起，竹子中心是空的，然后买了一个辘轳。第一个和尚把一桶水摇上去，第二个和尚专管倒水，第三个和尚在地上休息。三个人轮流换班，一会儿水就灌满了。这叫“技术创新”。煤矿安全方面也要有这三种创新：

“机制创新”、“管理创新”、“技术创新”成都小店的“唐僧肉”第32页/共143页2010.26）菜的“创新”成都小店的“唐僧肉”--《天府早报》3月2号“唐僧肉”=“糖色+花生+巴骨肉”。是为“白骨精”准备的，→“白领、骨干、精英”。“CEO最高指示”：本店是民营独资企业，绝无国有股份，故必须坚持三不打折原则：品位不打折，分量不打折，价格不打折，否则打成粉碎性骨折。“CEO

温馨提示”：请不要告诉陌生人，你的肚子是在这里搞大的！”请问：你愿意吃这道菜吗？

第33页/共143页2010.2（4）管理要有层次性层次性是系统的一个重要特点，也叫等级差异性。一般说来，人的位置不同、阅历不同，其所在的层次也是不同的。第34页/共143页2010.21)

层次性是普遍存在的举例：社会系统：有个体、群体、单位、社区，直到省市、国家（层次序列）；古人的层次概念：例如：历史上官分九品，爵分五等；天分九重，地分十八层；《周易》八卦也具有层次结构，道生一、一生二、二生三、三生万物，既是分化过程同时也体现了过程的层次。学校：小学、中学和大学。大学内还有博士、硕士、本科、专科等层次；人的认知：有感觉、感知、悟性、理性的不同认识层次；方法论：有工艺方法、技术方法、经验方法、理论方法、哲学方法，逐步由具体进入抽象、由个别上升为一般，形成了有差异的等级。艺术领域：有“杨春白雪”和“下里巴人”之分；第35页/共143页2010.22）人生的五个层次（老子）

--命，运，气，德，学“命”：生命的真谛和质量，源于自我；“运”：机运的几率，来自环境。（一个人的运气也就是这个人的能力，能否把握住机遇是一个人综合能力的体现。）“气”：各种人所构成的环境，也就是人气。“德”：指一个人的品德，德行。“学”：指学习。人取得成功唯一的途径，“活到老，学到老”。第36页/共143页2010.22）人生的五个层次（老子）不断学习，培养自己良好的品德；通过自己的努力去改变现在所处的环境，抓住一切可以抓住的机遇，加上自己的能力和周围人的帮助，从而改变自己的命运。学→德→气→运→命第37页/共143页2010.23）人生有三个境界：1、看山是山，看水是水；2、看山不是山，看水不是水；3、看山还是山，看水还是水。第一境界：人刚入世时，混沌初开，单纯率真，初识事物的本性，即看山就是山,看水才知道是水。真实的将事物的现象与实质结合起来，第二境界：指脱离了那种单纯率性，进入社会，在世事浸染下，很多事物在人的眼中已经变了模样，便在变了模样的事物中迷失了自己，迷失在了似山非山似水非水的世界中。第三个境界：是说人经历了第二种境界的重重迷雾，终于看清了自己的道路，看透了世情，好似登上了世界最高峰，所有的事物形态尽现眼前，无所遁形，所以说第三种透过重重迷雾，看山还是山,看水还是水。第38页/共143页2010.24）高校十等公民

一等公民是清华，朝中有人好提拔；

二等公民是北大，自由民主常自夸；

三等公民是南大，炮制论文到处挂；

四等公民是浙大，拼凑勇气真可嘉；

五等公民是复旦，宝贝得志笑穷酸；

六等公民中科大，中国红苗欧美花；

七等公民上交大，硬拉主席抬声价；

八等公民西交大，正室反被侧室压；

九等公民哈工大，瘦死骆驼比马大；

十等公民是华工，嘴尖皮厚腹中空；

气急败坏是人大，为了排名告网大；

饥不择食是东南，大学降级并中专。第39页/共143页2010.25）社会十等人一等人掌大权，批个条子就来钱；二等人是老板，走遍天下称大款；三等人是歌星，到处走穴成富翁；四等人坐机关，喝茶看报混时间；五等人艺术家，画个王八也能发；六等人靠单干，自己当家说了算；七等人炒股票，赔的哭来挣的笑；八等人搞传销，专骗熟人掏腰包；九等人混社会，洗澡泡妞天天醉；十等人没班上，整天打个小麻将。妖怪也有层次第40页/共143页2010.26）喝酒的层次喝酒的五个层次第一层次：轻声细语第二层次：花言巧语第三层次：豪言壮语第四层次：胡言乱语第五层次：不言不语喝酒的五个阶段少女阶段，严防死守；少妇阶段，半推半就；壮年阶段，来者不拒；寡妇阶段，你不找我我找你；老太太阶段，不行还要瞎比划。第41页/共143页2010.27）爱情三个境界1、爱恋之初，世上只有自己的爱：昨夜西风凋碧树，独上高楼,望尽天涯路。2、经历刻骨铭心的爱恋后，升华为衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。3、等真正懂得什么是爱的时候众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。第42页/共143页2010.28）旗动？风动？心动？—层次性老、中、小三个和尚下山，见到一旗杆上旗子在风中飘动。小和尚对中和尚说：“师傅你看：旗在动”。中和尚说：“徒弟啊，你错了，那不是旗在动，是风在动”老和尚说话了：“徒弟啊，你也错了，那不是风在动，是你的心在动”小和尚只看到了表象--旗动（感知），中和尚已知其原理--风动（悟性），老和尚已上升到哲学层次了--心动（理性）。第43页/共143页2010.29)安全的层次事故三角形（金字塔）理论违章∶无伤害事故：轻伤∶重伤亡＝（1000∶300∶29∶1）结论：违章的减少，事故必然降低。3002911000第44页/共143页2010.2事故三角形启示启示1：

造成轻微后果的事故也可能造成严重的后果，因为事故的后果常常被偶然性因素影响。大多数事故是系统性因素作用的结果。

启示2：

要控制重大事故，必须从控制隐患和轻微事故着手！----重大事故预防途径提高防护标准，可减少死亡事故发生。第45页/共143页2010.2二、系统管理思想1、系统的概念2、古代系统思想3、系统原理第46页/共143页2010.21、系统的概念系统:是由相互作用、相互依存要素（部分）组成的、具有特定功能的有机整体。abcdn第47页/共143页2010.21、系统的概念或者说：系统是具有特定功能的、相互间具有有机联系的许多要素所构成的一个整体。“系统”在于“系”，就是组成系统的各要素之间的联系；其次在于‘统”，要素之间联系成为一个统一的有机整体。

第48页/共143页2010.2系统的其它定义韦氏大辞典：有组织的或被组织化的整体；结合着的整体所形成的各种概念和原理的综合；由有规则的相互作用，相互依存的形式组成的诸要素集合等等。日本工业标准(JIS)：许多组成要素保持有机的秩序，向同一目标行动的东西。贝塔朗菲：相互作用的诸要素的综合体。美国学者阿柯夫教授：系统是由两个或两个以上相互联系的任何种类的要素所构成的集合。因此，系统不是一个不可分解的要素而是一个可以分成许多部分的整体。苏联学者麦萨洛维奇：系统S是在集合V1，V2…Vn基础上确定的一种关系。第49页/共143页2010.22、古代系统思想系统思想(Systemthought)：是关于事物的整体性观念、相互联系的观念、演化发展的观念。例如：《五行》：认为世界上的事物先由天地生出五行——水、火、木、金、土，然后再形成万物。这样用阴阳、五行、八卦的观点来统一自然界的各种现象，统一人类与自然，我们可以把它们看成是整体观点、运动变化观点、综合观点等系统思想的具体体现。第50页/共143页2010.22、古代系统思想1）医学方面：齐国名医扁鹊主张按病人气色、声音、形貌综合辨症，用砭法、针灸、汤液、按摩、熨贴多种疗法治病；周秦至西汉初年古代医学总集的《黄帝内经》,强调人体各器官的有机联系、生理现象和心理现象的联系、身体健康与自然环境的联系。2）农事方面我国古天文学很早就提示了天体运行与季节变化的联系，编制出历法和指导农事活动的廿四节气。第51页/共143页2010.22、古代系统思想我国东汉袁康所著的《越绝书·计倪内经》中有如下一段文字记载：“太阳三岁处金则穰；三岁处水则毁；三岁处木则康；三岁处火则旱。故散有时，积有时。领则决万物，不过三岁而发矣。以智论之，以决断之，以道佐之，断长继短。一岁再倍，其次一倍，其次而反。水则资车，旱则资舟。物之理也。天下六岁一穰，六岁一康，凡十二岁一饥。是以民相离也，故圣人早知天地之反，为之预备。”意思是说：太阳的位置三年在金(西方)会有大丰收，三年在水(北方)就会欠收，三年在木(东方)就会富足，三年在火(南方)就会发生旱灾。因此，不仅要适时囤积粮食，还要将囤积的粮食适时出手，存粮不必超过三年的需要。应该明智地考虑问题，适时决断，依靠自然规律的帮助，以富余弥补不足。第一年可以按两倍的需要存粮，第二年只存一倍即可，第三年则应该考虑适时出手。水灾时应准备好车子，旱灾时要准备好船只。天下每六年有一次大丰收，每十二年有一次大灾荒，人民流离失所。所以圣人要预见自然界的变化，对未来的灾变提早做难备。第52页/共143页2010.23）军事方面“孙子兵法”:春秋时期（公元前500年），就有著名的军事家孙武写出了“孙子兵法”十三篇，指出战争中的战略和策略问题，如进攻与防御、速决和持久、分散和集中等之间的相互依存和相互制约的关系，并依此筹划战争的对策，以取得战争的胜利。其著名论点，“知已知彼，百战不殆”，“以我之长，攻敌之短”等，不仅在古代，而且在当代的战争中都有指导意义，在当今激烈的国际市场竞争和社会经济各个领域的发展中，这些论断也有现实意义。田忌赛马:战国时期，著名军事家孙膑继承和发展了孙武的学说，著有“孙膑兵法”，在齐威王与田忌赛马中，孙膑提出的以下、上、中对上、中、下对策，便处于劣势的田忌战胜齐王，这是从总体出发制定对抗策略的一个著名事例。第53页/共143页2010.24）在水利建设方面都江堰工程:战国时期秦国太守李冰父子设计修造了四川伟大的都江堰工程，这一伟大水利工程巧妙地将分洪、引水和排沙结合起来，使各部分组成一个整体，实现了防洪、灌溉、行舟、漂木等多种功能，至今，该工程仍在发挥着重大的经济效益，是我国古代水利建设的一大杰出成就。该工程包括：“鱼嘴”岷江分水工程“飞沙堰”分洪排沙工程“宝瓶口”引水工程三大主体工程和120个附属渠堰工程，工程之间的联系处理得恰到好处，形成一个协调运转的工程总体。第54页/共143页2010.2都江堰水利工程示意图（0）都江堰1都江堰2第55页/共143页2010.2都江堰水利工程示意图（1）第56页/共143页2010.2都江堰水利工程（2）第57页/共143页2010.2都江堰水利工程（3）第58页/共143页2010.2都江堰水利工程（4）第59页/共143页2010.2“鱼嘴”岷江分水工程第60页/共143页2010.2“鱼嘴”分水工程鱼嘴的设置极为巧妙，它利用地形、地势，巧妙地完成分流引水的任务，而且在洪、枯水季节不同水位条件下，起着自动调节水量的作用。

鱼嘴所分的水量有一定的比例。春天，岷江水流量小；灌区正值春耕，需要灌溉，这时岷江主流直入内江，水量约占六成，外江约占四成，以保证灌溉用水；洪水季节，二者比例又自动颠倒过来，内江四成，外江六成，使灌区不受水潦灾害。在二王庙壁上刻的治水《三字经》中说的“分四六，平潦旱”，就是指鱼嘴这一天然调节分流比例的功能。我们的祖先十分聪明，在流量小、用水紧张时，为了不让外江40％的流量白白浪费，采用杩搓截流的办法，把外江水截入内江，整就使内江灌区春耕用水更加可靠。1974年，在鱼嘴西岸的外江河口建成一座钢筋混凝土结构的电动制闸，代替过去临时杩搓工程，截流排洪，更加灵活可靠。第61页/共143页2010.2“飞沙堰”溢洪道第62页/共143页2010.2宝瓶口（1）

第63页/共143页2010.2宝瓶口（2）第64页/共143页2010.25）在建设施工方面丁谓造宫北宋真宗年间，皇城失火，宫殿烧毁，大臣丁谓（修茸使）主持了皇宫修复工程。他采用了一套综合施工方案，先在需要重建的通衢大道上就近取土烧砖，在取土后的通衢深沟中引入汴水，形成人工河，再由此水路运人建筑材料，从而加快了工程进度。皇宫修复后，又将碎砖废土填入沟中，重修通衢大道。使烧砖、运输建筑材料和处理废墟三项繁重工程任务协调起来，从而在总体上得到了最佳解决，一举三得，节省了大量劳力、费用和时间。第65页/共143页2010.26）铸造方面群炉汇铸我国明朝永乐年间，铸成一口大钟，重达四十多吨，至今尚存。可是当时的熔炉高仅一丈二尺，而容量也只有一吨。那么，这个闻名于世的大钟又是怎样铸造出来的呢?据考那时的聪明工匠，采用群炉汇铸的系统工艺取得了成功。他们在铸件周围建起一系列熔炉，使其总容量与铸件重量相等，炉群位高，铸型位低，各炉糟均作辐射状通向铸型。安排停当以后，各炉同时升火冶炼，炼成的金属液一齐汇流铸型，万钧大钟片刻铸成。与群护汇铸相似，科技史上还有连续浇铸工艺，就是由多个熔炉先后鼓风冶炼，然后依次连续浇铸而成。这些系统工艺实践启示我们：①对于任何一项工程技术，都要有一个全局即整体的观点；②每一项技术工艺都需注意内部环节之间的有机联系，以便进行合理部署，就是说树立有序联系的观点；③一切工程技术乃至一切系统工程都包含了整体最优化的原则，这是评定系统功能或工效的主要尺度，也是一项系统工程成败的关键。第66页/共143页2010.2

合金系统明代的万钧大钟，不仅它的浇铸工艺是系统理论的成功实践，而且钟体本身便是一个结构最佳的合金系统。现在声学家运用精密的超声声速仪，测算出这口大钟有46.5吨重。化验分析，其合金比例是，铜80.54％，锡16.4％，铅1.12％，其他金属少量。这种合金结构被公认为属于最佳比例结构，所以它的音质悦耳、幽招感人，音响更是纯厚绵长，圆润宏亮，而且节奏明快，穿透力强，钟声可达百里之遥。这种最佳合金比例结构，还使它具备了耐敲的功能。所以即使敲击了五百余年而仍具其魅力。而国外有些大钟之所以一敲就裂，正是由于钟体合金结构比例失调所致。例如1733年俄国铸造的重达193吨的“皇钟”，只敲一响就裂了。由此可见，搞好一个系统的最佳结构和成分比例对于人类的系统实践有着重要的指导作用和现实意义，例如我们可以根据所需要的系统功能的要求，选择合适的构件或要素，来组建最佳的系统结构等等。第67页/共143页2010.23、系统原理（1）整体性

--整体突现原理（非加和性原理）第68页/共143页2010.2就是子系统层次上没有的性质在系统层次上的突现,也就是某种新的奇迹的创生整体性奇异性平淡性个体性和谐性创新性（1）整体性第69页/共143页2010.2多个要素的搭配组合可以创生出新的整体系统。（1）整体性第70页/共143页2010.2相同要素的不同联系组合可以创生出多种整体系统。第71页/共143页2010.2第72页/共143页2010.22）整体突现原理若干事物按某种方式相互联系而形成一个系统，就会产生出它的组分和组分的总和所没有的新性质（系统质、整体质），这种性质只能在系统整体中表现出来，一旦把系统分解为它的组成部分，便不复存在。如：H和O组成H2O无生命的原子和分子组织为细胞，就具有生命这种全新的性质苏东坡诗云：“若言琴上有琴声，放在匣中何不鸣？若言声在指头上，何不于君指上听？”第73页/共143页2010.22）整体突现原理特征：整体具有部分或部分和没有的性质，或高层次具有低层次没有的性质。只要是系统就具有整体突现性；不同的系统具有不同的整体突现性。例：韩愈诗云：“天街小雨润如酥，草色遥看近却无”初春田野的片片嫩绿，是一种整体态势，。从草地之外一定距离“遥看”，是整体地把握对象，草色可见；走在草地上一片片地“近看”，是还原成局部去考察对象，草色不可见。这两句诗形象地刻划出了系统论与还原论的不同。

整体大于部分之和：

F≥∑Fi

或1+1＞2第74页/共143页2010.23）整体突现原理实证①拿破仑骑术----部分与整体关系问题法国统帅拿破仑·波拿巴从长期的争战中发现，单个兵士虽然骁勇善战，但终究寡不故众，只有充分发挥兵队的整体威力，那才是所向披靡的天兵神将。他对于骑术不精但素有纪律的法国骑兵和善于格斗但没有纪律的马木留克骑兵之间的战斗，曾经作过如下的描述：“两个马木留克兵绝对能打赢三个法国兵，一百个法国兵与一百个马木留克兵势均力敌，三百个法国兵大都能战胜三百个马木留克兵，而一千个法国兵则总能打败一千五百个马木留克兵”。这说明，拿破仑已经领悟到发挥军队整体性功能的重要性。因为“许多人协作，许多力量溶合为一个总的力量，用马克思的话来说，就造成‘新的力量’，这种力量和它的一个个力量的总和有本质的差别”。----系统整体性原理的深刻思想。第75页/共143页2010.2②“天罡北斗”阵③三个臭皮匠”④负效应：整体小于部分之和三个和尚“一个和尚担水喝，两个和尚抬水喝，三个和尚没水喝”部分和等于整体：如一堆沙子，一筐水果。皮尔．卡丹定理:用人上一加一不等于二，搞不好等于零。提出者：法国著名企业家皮尔．卡丹点评：组合失当，常失整体优势，安排得宜，才成最佳配置。第76页/共143页2010.2结论（1）系统的功能不是各元素功能的简单叠加，而是由元素之间相互作用产生的一种新的整体功能。（2）任何一个要素不能离开整体去研究，要素之间的联系和作用也不能脱离整体去考虑。（团队作用）（3）研究任何事物的单独部分不能得出有关整体性的结论。（如盲人摸象）（力学的某些研究方法正好相反）（4）在一个系统中，即使每个要素并不都很完善，但他们也可以协调、综合成为具有良好功能的系统。第77页/共143页2010.2（2）相关性(结构性)1）相关性：系统中各部分（要素）是相互制约、相互影响的。式中：Q1，Q2，…，Qn分别为1，2，……n个要素的特征；t为时间；

f1，f2，……表示相应的函数关系。公式表明，系统任一要素随时间的变化是系统所有要素的函数，即任一要素的变化会引起其他要素的变化以至整个系统的变化。第78页/共143页2010.22.相关性举例（1）猫与三叶草乍看起来，不吃草的猫与蒿草不是风马牛不相及吗？可是，达尔文却慧眼不凡，他经过仔细的研究发现，猫与三叶草正好居于一条食物链的两端，形成了一个相互作用，互相依存，并具有一定序列的“猫吃野鼠吃土蜂吃三叶花密”的食物链系统。对此，这位伟大的生物学家曾作过如下的生动描述：

我从实验里发现，有几种三叶草必须靠土蜂的访问受精，因为别种蜂类都不能接触到它的蜜腺。……如果英格兰的整个虫蜂属都绝灭了或者变得极为稀少，同样三叶草也将会变得极其稀少或全部灭亡。然而，任何地方的土蜂数目又大都决定于野鼠的多少，因为野鼠毁灭它们的蜜房和蜂窝。至于鼠的数目，这大都决定于猫的数目多少。因此，完全可以相信，如果一个地方有多数的猫类动物，首先通过鼠，再通过蜂的居间作用，就可以决定那个地区内某种覆花多少第79页/共143页2010.2（2）猫为什么要跳河自杀？

本世纪50年代初期，在日本的水俣县，一连几天，人们看见许多猫狂奔着，纷纷跳进滔滔的河水，一会就沉没了。猫为何要跳河自杀呢？人们对这奇怪的现象百思不得其解。

又过了些日子，更奇怪的事又发生了：一些居民突然四肢麻木，神经失常，不是酣睡不醒，就是兴奋异常。渐渐地，疼痛难忍，大声惨叫，身体弯成弓形，直到悲惨地死去。这是得的什么病呢?人们不知道；什么原因造成的呢？人们也不知道。过了很长时间，人们才发现罪魁祸首是“汞”。在河上游的一家工厂，天天将含有汞的污水排入河道。位于下游的水俣县居民和动物吃了污染的河水，中毒后而得了这种“水俣病”。然而，一般的汞进入人体之后，大部分会迅速排泄出去，不会积存体内，不会致病，更不会致命，为什么在水俣县例外呢?人们经过仔细考察、深入研究才发现了其中奥秘：生态系统是个联系的整体，由食物链将人与自然界联系了起来。在河流这一生态系统中，形成了一条浮游植物、浮游动物、小鱼、大鱼、食鱼动物的食物链。只要其中一个环节被污染，整个食物链就会受到程度不同的危害。人吃了食鱼动物和鱼就得了“水俣病”，猫也一样。“水俣病”，就是工厂将汞排入河内，经微生物的作用转化为甲基汞而引起的：甲基汞进入人体后会积存在人体中枢神经，导致中毒者神经失常。第80页/共143页2010.2（3）《天净沙·秋思》----马致远

枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马，夕阳西下，断肠人在天涯。在系统中，系统与要素是相互依存、不可分割的两个方面：首先，要素必须将自己置于系统整体之中，方能更好地发挥自己的作用，因为系统的整体性决定要素必须将自己置于系统整体之中，方能更好地发挥自己的作用系统的整体性决定着各个要素之间的关系：如枯藤、老树、昏鸦、小桥、流水等是生活中常见的景物。它们是零散的，并非在一地一时存在，无所谓关系和次序。但将它们组合为一个系统，就成了传诵千古的词词中各要素在末句统领下，勾勒出一幅萧瑟悲凉的深秋风景画，形成了衰飒萧条的意境，含蓄而又传神地表达了漂泊无定的旅人哀伤而又无可奈何的情绪，调动起读者的想象，激发了读者的情感。词中各要素紧密协作，正衬反衬配合，充分发挥了自己的作用，以全词的主体情调为线，融汇贯通为一体，从而使意境整体得以形成。第81页/共143页2010.23.系统结构与功能原理（1）什么是系统的结构呢?系统各要素之间内部联系的方式或秩序，即系统的结构。（2）系统结构与功能原理：1）系统的特点是由要素和结构共同决定的在《三国演义》第43回“诸葛亮舌战群儒”中，诸葛亮与东吴谋士们在分析敌我形势时，采用了不同的方法。东吴谋士们分析的是曹操的兵力与吴蜀两国兵力在数量上的比例：曹操“兵屯百万，将列千员”，东吴兵力只有五六万，刘备更是“兵微将寡”。据此，他们一致认为，不能战，战必败，只能求和。诸葛亮看到的是双方兵力的构成状况。他分析道：曹操虽有百万大军，但乃“收袁绍蚁聚之兵，劫刘表乌合之众，虽数百万不足俱也”；且“曹操之众，远来疲惫……‘强弩之末不能穿鲁缟也’。且北方之人，不习水战。荆州之民附操者，迫于势耳，非本心也。”因此，他得出结论：“今将军诚能与荆州协力同心，破曹军必矣。”诸葛亮在当时的历史条件下虽然不能提出“结构”概念，但他却能对魏蜀吴三方兵力的构成情况作出科学分析，指出各自的结构情况，从而得出正确的判断，是难能可贵的。第82页/共143页2010.2

2）系统的结构决定系统的功能单洞网鸟有一个寓言故事说：有个捕鸟人用一张网在林中捕到了许多的鸟雀。旁边一人看后发觉，一个鸟头只钻了一个网眼，他心想那又何必费事把许多的网眼连结在一起呢？后来他根据自己的想法，用一截一截的短绳结成许多单个的小圈，做成了一张“单洞网”去捕鸟。结果是可想而知的。这个典故寓意深刻，它表明了系统与要素之间的相辅相成，更揭示了系统的功能与结构间的依存关系。今天我们用系统的观点来分析就更是一目了然了。大家知道，一张网是由许多网眼(要素)互相连结而成的，网眼与网眼之间相互联系，相互作用，从而构成了一个不可分割的网的整体(系统)。而“单洞网”的小洞之间互不连结，即没有互相联系和相互作用，所以也就不构成网的系统。既然它没有网的组织结构，那又怎能具备网鸟的功能特性呢？这个典故寓意深刻，它表明了系统与要素之间的相辅相成，更揭示了系统的功能与结构间的依存关系。由此可见，我们的祖辈早巳萌发了系统的思想。这个典故寓意深刻，它表明了系统与要素之间的相辅相成，更揭示了系统的功能与结构间的依存关系。

第83页/共143页2010.22）系统的结构决定系统的功能比如冬天下雨，先穿棉衣，后套雨衣，雨衣挡雨，棉衣保暖，两者都很好地发挥了它的功能；如果改变一下结构，先穿上雨衣再套上棉衣，棉衣就会湿透，失去御寒的作用。雨衣贴在身上，把凉气传导给身体，二者的功能就丧失殆尽。相反，如果改进一下结构，则也会导致系统功能的变化：铅笔上加个皮擦，手表上加上日历、计算器上加上手表……都增加了系统的功能。第84页/共143页2010.24、结构功能举例诸葛亮为何要唱空城计：失街亭当时，司马懿听说街亭有兵把守，不禁大惊，叹曰：“诸葛亮真乃神人，吾不如也；”然而当他带领士兵亲自窥探时看见汉军皆驻扎在山上时，又大喜曰；“此乃天助吾成功矣”司马懿为何前惊后喜呢?因为街亭乃天赐险地，如果按诸葛亮的部署，屯兵当道，令兵士伐木于五路总口；筑起营栅，魏兵纵有千万也不能通过，所以他一见街亭有兵把守，心中大惊；但马谡以孙子“置之死地而后生”的话为理由，屯兵山上。一旦魏兵将山四面围定，切断汲水之道，蜀兵不战自乱，取胜易如反掌，所以司马懿看到此情形后大喜。在双方兵力不变、蜀国所派军士一样的情况下，马谡擅自改变了诸葛亮的部署，导致了惨败的结果；如果马谡按诸葛亮意见部署军队，失败的恐怕不是蜀国面是魏国，这段历史就会重写了。这个故事说明了一个道理：系统各要素排列组合的不同会产生不同功能。同理，系统要素不变，但构成系统质的每个要素的排列组合方式决定了系统的功能和性质，决定了每个要宏所发挥作用的大小。金刚石和石墨：虽然都是碳，但由于原子排列不同，即晶形不同，二者的物理性也截然不同。第85页/共143页2010.25、元（要）素也不可忽视功能由元素和结构共同决定元素性能太差，不论结构如何优化，也造不出高效可靠的机器。任意挑选六个球员，再高明的教练也无法训练出一支世界级排球队．必须有具备必要素质或性能的元素，才能构成具有一定功能的系统。这是元素对功能的决定作用。但同样或相近的元素，按不同结构组织起来，系统的功能有优劣高低之分，甚至会产生性质不同的功能。这是结构对功能的决定作用。好钢用在刀刃上系统内部各要素之间的相互作用、相互依存性空城计中司马懿真的中计了吗？“兔死狗烹”有死对头不一定就是坏事，“竞争引起进步”领导要善于解决矛盾----系统内部各要素之间相互依存领导要善于制造矛盾----系统内部各要素之间相互作用第86页/共143页2010.2三、安全管理理念1、系统安全思想2、道格拉斯的系统安全三命题3、前事不忘，后事之师----再谈瓦斯爆炸4、事故预防策略5、失误类型分析

第87页/共143页2010.2三、安全管理理念1、系统安全思想系统安全是人们为解决复杂系统的安全性问题而开发、研究出来的安全理论、原则、方法体系。定义：是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法,辨识系统中的危险源并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。

第88页/共143页2010.21、系统安全思想(1)观念之一：安全是一个相对的概念

系统安全认为：世界上没有绝对安全的事物，任何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的危险性，安全只是一个相对的概念。既然没有绝对的安全，系统安全所追求的目标是达到"最佳的安全程度"，一种实际可能的、相对的安全目标。

第89页/共143页2010.2安全是一个相对的概念1）危险(Danger)----是可能导致事故的状态，或事故的前提条件，或发生事故的必要条件。2）安全（Safety）安全传统的定义是：不发生导致人身伤害、职业病、死亡或引起设备或财产损失，或危害环境的状态或条件。安全现代的定义是：所谓安全，就是没有超过允许限度的危险。也就是发生导致人身伤害、职业病、死亡或引起设备或财产损失，或危害环境的危险没有超过允许的限度。第90页/共143页2010.2安全是一个相对的概念这个定义充分体现了量变到质变的原理。设S代表安全性，D代表危险件，则应有：S=1-D危险安全人们可承受的水平不期望后果的可能性有小到大第91页/共143页2010.21、系统安全思想（2）观念之二：安全贯穿于系统的整个寿命期间即早在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性问题，制定并开始执行安全工作规划，进行系统安全工作，并把系统安全工作贯穿于整个系统寿命期间，直到系统报废为止。安全工作不仅仅是在系统运行阶段进行，而是贯穿于整个系统寿命期间。即，在新系统的构思、可行性论证、设计、建造、试运转、运转、维修直到废弃的各个阶段都要辩识、评价、控制系统中的危险源。特别是在新系统的构思、可行性论证和设计阶段进行的系统安全工作，包括预测新系统中可能出现的危险源及其危害，通过良好的工程设计消除或控制它们，更能体现预防为主的安全工作方针。第92页/共143页2010.21、系统安全思想（3）观念之三：危险源是事故发生的根本原因危险源(Hazard--asourceofdanger

)

即危险的根源。

――是可能导致事故的潜在的不安全因素。系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因。系统中不可避免地会存在着某些种类的危险源。系统安全的基本内容：就是辨识系统中的危险源，采取措施消除和控制系统中的危险源，使系统安全。第93页/共143页2010.21、系统安全思想（4）观念之四：不可靠是不安全的原因可靠性(Reliability)是判断、评价系统性能的一个重要指标,表明系统在规定的条件下,在规定的时间内完成规定功能的性能。系统由于性能低下而不能完成规定的功能的现象称作故障(Failure)或失效。系统的可靠性越高，发生故障的可能性越小，完成规定功能的可能性越大。当系统很容易发生故障时,则系统很不可靠。安全性〈Safety〉也是判断、评价系统性能的一个重要指标，它表明系统在规定的条件下，在规定的时间内不发生事故、不造成人员伤害或财物损失情况下，完成规定功能的性能。第94页/共143页2010.21、系统安全思想许多情况下，系统不可靠会导致系统不安全，当系统发生故障时不仅影响系统功能的实现，而且有时会导致事故，造成人员伤亡或财物损失。例如飞机的发动机发生故障时，不仅影响飞机正常飞行，而且可能使飞机失去动力而坠落，造成机毁人亡的后果。提高系统安全性的一个重要方面，应该从提高系统可靠性入手。由于系统可靠性与系统安全性之间有着密切的关联,两者的研究方法有许多相似之处，所以在系统安全研究中广泛利用、借鉴了可靠性研究中的一些理论和方法：例如，统可靠性分析已经成为系统安全分析的基础，系统安全分析中常用的故障类型和影响分析、事件树分析、故障树分析等方法,本来就都是系统可靠性分析的方法。第95页/共143页2010.22、道格拉斯的系统安全三命题在控制系统中的危险源方面,道格拉斯曾经提出了有名的系统安全三命题：（l）不可能彻底消除一切危险源和危险性；（2）可以采取措施控制危险源，减少现有危险源的危险性；（3）宁可降低系统整体的危险性，而不是只彻底地消除几种选定的危险源及其危险性。第96页/共143页2010.2由于人的认识能力有限，有时不能完全认识系统中的危险源及其危险性；即使认识了现有的危险源，随着科学技术的发展，新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品的出现，又会产生新的危险源。对于已经认识了的危险源，受技术、资金、劳动力等诸多因素的限制，完全根除也是办不到的。因此：系统安全的目标努力控制危险源,把后果严重的事故的发生可能性降到最低或者万一发生事故时,造成的人员伤亡和财产损失最少。2、道格拉斯的系统安全三命题第97页/共143页2010.2三、安全管理理念3、前事不忘，后事之师----再谈瓦斯爆炸（1）类比原理（2）一些矿难的相似性（3）瓦斯爆炸事故的致因（4）瓦斯爆炸双保护层（5）如何提高职工的安全意识（6）瓦斯爆炸事故给我们的启示第98页/共143页2010.23、前事不忘，后事之师（1）类比原理也称“类推”原理：根据不同事物之间具有一定的相似性而进行推测的理论和方法。其基本模式为：A有属性P1、P2、……、Pm、Pn；B有属性P1、P2、……、Pm；所以，B也有属性Pn

（n＞m）第99页/共143页2010.23、前事不忘，后事之师它是根据两个或两类对象之间存在着某些相同或相似的属性，从一个已知对象还具有某个属性来推出另一个对象具有此种属性的一种推理。它在安全生产、安全评价中有着特殊的意义和重要的作用。第100页/共143页2010.23、前事不忘，后事之师例如，颤振曾是空气动力学中的一个难题，飞机的机翼在高速飞行中会产生颤振，可造成机翼折断，发生机毁人亡的空难悲剧。科学家作过种种试验，花费了很大的精力和时间试图解决它，最终都以失败告终。后来，研究人员从蜻蜓的翅膀上获得了灵感：蜻蜓之所以能够灵活自如有效地控制翅膀的颤振，是因为在它的半透明翅膀的前缘有一块加厚的色素斑（称为“翼痣”或“翼眼”），它有很好的消振功能。这是这种昆虫经过长期的进化结果，蜻蜓在三亿年前就获得的一种消振功能。如果将翅痣去掉，蜻蜓飞行时就变得荡来荡去。实验证明蜻蜓翅痣的角组织使蜻蜓飞行时消除了颤振。于是，人们就依此类推，模仿蜻蜓，在飞机机翼末端的前缘装上了类似的加厚区，以便消除颤振。果然颤振现象竟奇迹般地克服了，由此而产生的空难也就销声匿迹了。第101页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性1）大平矿难：2004年10月20日，郑煤集团大平煤矿发生“瓦斯爆炸”事故，148人遇难。瓦斯突出时间：2004.10.20,22:09:53秒突出，在2分27秒的时间内瓦斯浓度由1.49%上升到40%以上，并迅速波及整个矿井。瓦斯爆炸时间：2004.10.20，22:40。（短短29分52秒时间，共突出瓦斯纯量6.1万立方米。）瓦斯爆炸的原因：岩巷过断层引发煤与瓦斯突出，局部通风设施管理混乱，高浓度瓦斯逆流进入西大巷新鲜风流，达到爆炸界限，遇到架线式电机车产生的火花，发生瓦斯爆炸。据瓦斯监控系统测定的数据，煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有三十分钟的问隔，这个期间的应急处置措施不力。该矿在安全管理上存在漏洞第102页/共143页2010.2大平矿难一名遇难矿工的遗体抬出矿井大门

第103页/共143页2010.2大平矿难幸免于难的矿工

第104页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性2）孙家湾矿难2005年2月14日15时，辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。瓦斯突出时间：2月14日15时38分

瓦斯爆炸时间：2月14日15时49分

瓦斯爆炸原因：“天灾”------发生的里氏2.5级矿震，瓦斯大量涌出；“人祸”------工人带电检修产生的火花。受害者又是肇事者（还有200多无故的生命受到牵连）第105页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性孙家湾矿难第106页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性至少有两次机会可能挽救那两百多条生命

其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，作业前先检测，发现瓦斯浓度超标就立即停止作业。而他恰恰没带孙家湾矿几乎所有电工都不带。其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”第107页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性3）鹤岗矿难

2009年11月21日凌晨2时30分，黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿瓦斯爆炸事故，108人遇难。

视频瓦斯突出时间：2009.11.21，1:37瓦斯爆炸时间：2009.11.21，2:30瓦斯爆炸的原因：三水平探煤道发生煤与瓦斯突出，引起风流逆向，突出的大量瓦斯进入二水平进风系统，遇火发生瓦斯爆炸，波及全矿井。（采掘工作面28个，当时井下共有作业人员528名。经全力救援，有420人升井。）第108页/共143页2010.23）鹤岗矿难第109页/共143页2010.23）鹤岗矿难第110页/共143页2010.23）鹤岗矿难一个网友说：解放军是最可爱的人；教师是最受尊重的人；那矿工是什么，他们是中国，是这个世界上----最天真的人！第111页/共143页2010.2（2）一些矿难的相似性结论：最大的教训是人不接受教训第112页/共143页2010.2瓦斯源火源冲击地压通风不良突出采空区瓦斯火灾生成气体排出盲巷瓦斯与瓦斯积聚小窑相通高浓度瓦斯的发现和控制监测系统瓦检员井下八种人

断电（传感器位置）明火、摩擦撞击、电气设备失爆放炮、火灾带电检修（3）瓦斯爆炸事故的致因第113页/共143页2010.2（隐患的叠加—事故）控制火源（4）瓦斯爆炸双保护层安全控制瓦斯安全安全控制瓦斯第114页/共143页2010.2（5）如何提高职工的安全意识1）瓦斯爆炸的基本条件：1）瓦斯浓度在5％～16％之间；2）氧气的浓度大于12%；3）火源温度大于650摄氏度，能量大于0.28毫焦；2）如何让工人有感性认识？瓦斯爆炸实验：赵官矿瓦斯爆炸实验第115页/共143页2010.2（6）瓦斯爆炸事故给我们的启示瓦斯这个危险源是始终存在的，要警惕它的突然涌出或突出。越是低沼气矿井越需小心！一旦瓦斯浓度越限，要立刻断电、撤人。井下尽量减少明火。如不用架线式电机车，不放炮。第116页/共143页2010.24、事故预防策略1）重点杜绝“特重大事故”----“80/20”法则2）不能忽视“零星事故”----长尾理论第117页/共143页2010.24、事故预防策略1）“80/20”法则：最省力法则、不平衡原则，帕累托法则。用文字简述为：在任何特定群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数，因此只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局。

----它是建立在“重要的少数与琐碎的多数”原理上的。即80%的价值是来自20%的因子，其余的20%的价值则来自80%的因子。

企业中：80％的利润来自20％重要客户；经济学家认为：20%的人掌握着80%的财富；心理学家认为：20%的人身上集中了80%的智慧；第118页/共143页2010.21）“80/20”法则：启示：避免将时间花在琐碎的多数问题上，因为就算你花了80%的时间，你也只能取得20%的成效；你应该将时间花于重要的少数问题上，因为掌握了这些重要的少数问题，你只花20%的时间，即可取得80%的成效。----提示我们要把精力放在重大事故的预防上。抓好起主要作用的20％的问题，其他80％的问题就迎刃而解了。宇宙处于一个不平衡的状态，世界不是线性的

第119页/共143页2010.21）“80/20”法则人际关系处理在认识的人当中，有一多半是泛泛之交。数量少但程度深厚的人际关系好过广泛而浮浅的交际。

安全管理中：要集中自己的时间精力，抓关键的人、关键的环节、关键的岗位

20％炒股者赚的钱，是80％的炒股者亏的钱；约占中国总人口80%的农民创造的财富只占总财富的约20%；婚前80％时间看到对方20％的优点，婚后正好相反，80％时间看到对方20％的缺点上。认真地看待80/20法则的人，都会从中受到益处，有时甚至因此而改变命运。第120页/共143页2010.2时间管理事务分类表:紧急不紧急重要不重要I危机紧迫的问题有最后期限的计划II防患未然改进产能建立人际关系发掘新机会规划长期目标放松充电III不速之客的打扰某些电话某些信件与报告某些会议受欢迎的活动IV繁琐的工作可有可无的某些信件可有可无的某些电话浪费时间之事某些有趣的活动第121页/共143页2010.2“二八法则”欣赏80%的人用脖子以下赚钱，20%的人用脖子以上赚钱；80%的人是负面思考者，20%的人是正面思考者；80%的人受别人支配，20%的人在支配别人；20%的人只为成功找方法，80%的人只为失败找理由；80%的人非常注重学历，20%的人非常注重能力；80%的人想，我要是有钱我就可以怎么样做；20%的人想，我要怎么样做我就会有钱。80%的人说：“知识就是力量”，20%的人说：“行动才会有结果。”80%的人喜欢在答案中找问题，20%的人喜欢在问题中找答案。80%的人眼光只在眼前，20%的人能放眼长远。

第122页/共143页2010.2“二八法则”欣赏80%的人在错失一个又一个机会中懊悔，20%的人总能把握一个又一个机会。80%的人只按自己的意愿行事，20%的人能按成功的经验行事。80%的人总是忘性好，20%的人总是记笔记。80%的人受失败的人影响很大，20%的人受成功的人影响很大。80%的人总说自己状态不好，20%的人总说自己的状态良好。20%的人首先改变自己，80%的人希望改变别人；80%的人爱生气，20%的人爱争气。80%的人喜欢批评漫骂别人，20%的人喜欢鼓励和赞美别人。80%的人会放弃，20%的人会坚持。宇宙处于一个不平衡的状态，世界不是线性的

第123页/共143页2010.24、事故预防策略2）不能忽视“零星事故”----长尾理论第124页/共143页2010.27、重视管理的薄弱环节或缺陷

----木桶理论一只沿口不齐的木桶，盛水的多少，不在于木桶上最长的那块木板，而在于最短的那块木板。要想提高水桶的整体容量，不是去加长最长的那块木板，而是要下功夫依次补齐最短的木板。矿井的安全与否，取决于安全管理中的最弱的要素。劣势决定优势，劣势决定生死！注意：最薄弱的地点，最薄弱的人物，最薄弱的环节。第125页/共143页2010.2木桶理论新解----协作的重要性木桶的容量也取决于木板之间的缝隙，如果木板间存在缝隙，或者缝隙很大，同样无法装满水，甚至一滴水都没有。煤矿安全也取决于组织中各部门间的沟通和协调！如果一个组织内各部门、各成员不配合，内耗严重，组织的垂直指挥链和横向联络系统出现曲扭，部门与个人之间的不协调、不同步，将有如木板之间的缝隙，致使木桶一点水都不能容纳。说明：协作的重要性第126页/共143页2010.2木桶理论新解----协作的重要性天堂与地狱天堂与地狱的生活有什么区别呢?王小二想去看看。菩萨带小二到了地狱，看见的都是骨瘦如柴、饱受饥饿的小鬼。“为什么呢？”小二问，菩萨道：“你瞧!”此时，正好午餐时间到了，那些饿鬼都涌到一个巨大的锅旁。不过，此时他们的双手都被绑上了一双长达六尺的木匙。他们争先恐后地争吃，但由于被长匙所约束，无法将食物送进口，许多食物都被拨弃在地上。菩萨又带小二去参观天堂。天堂内鸟语花香，仙人们个个脸色红润，身体健康，气贯长虹。“到底他们是吃什么食物呢?”小二问菩萨。“食物没有什么差别，你瞧!”一群仙人正在一个巨大的锅旁吃饭，他们的双手也是被一双长达六尺之木匙给绑着，与饿鬼无异。但不同的是，当他们以木匙夹到食物时，他们是将食物往对方的嘴里送去，而对方也将食物夹给他们，在大家彼此的默契合作下，个个都丰衣足食、皆大欢喜!王小二才真正明白了：真诚合作太重要了！第127页/共143页2010.2木桶理论新解

----木桶的底板至关重要要知道，除了木桶中长板、短板，木桶还有着底板，这正是这谁也不太重视的底板，决定这只木桶还能不能容水。这只底板正是企业的基础管理：企业的制度建设和流程管理。第128页/共143页2010.2木桶理论新解往往最放心的地方是最大的薄弱环节例如在井下，为了防止技术失效和人因失误对系统运行安全的威胁，普遍用多重、多样专设安全装置，从而大大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全装