外科学课件：泌尿系统结石

泌尿系统结石（UrinaryLithiasis）泌尿系统结石（UrinaryLithiasis）上尿路（肾/输尿管）结石UpperUrinaryLithiasis发病率性别：男性>女性上尿路、双侧结石比例年龄地域流行病学Epidemiology流行病学（环境因素）Epidemiology地域炎热、干旱的地区高发气候夏天高发职业暴露于高温环境中地域流行病学（个人因素）Epidemiology代谢异常肥胖结石的独立危险因素饮食营养好-上尿路；差-下尿路饮水结石的保护因素肥胖泌尿系统因素尿路感染尿路梗阻异物流行病学（个人因素）Epidemiology结石的类型含钙结石感染结石尿酸结石和胱氨酸结石（按百分比）外观特点草酸钙结石磷酸镁铵、磷酸钙混合结石尿酸结石流行病学Epidemiology结石按X线片显影程度依次为草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸、尿酸结石的好发环境尿酸、胱氨酸结石磷酸盐、碳酸盐结石草酸钙结石病理学上尿路结石的形成结石的停留部位结石的危害病理学（Pathology)诊断DIAGNOSIS临床表现疼痛血尿排石尿路刺激症状并发症腹部B超腹部平片B超+KUB是急诊对于怀疑泌尿系统急腹症的患者常用的诊断手段多数结石患者可以获得诊断适应证主要用于评价上尿路情况，分析血尿原因，诊断肿瘤、结石、梗阻静脉肾盂造影(IVU）IntravenousUrographyCT结石优势：快速；不需造影剂；对于阴性结石仍然显影劣势：放射线剂量更高；不能了解肾脏功能CT静脉肾盂造影（IVU）是结石诊断的金标准薄层CT平扫诊断的准确性与IVU相似实验室检查（尿液检查）（血肌酐，尿酸，血钙）治疗TREATEMENT手术治疗外科微创治疗体外声波碎石药物治疗自然排石上尿路结石的自然排出率结石直径药物治疗溶石防石排石肾绞痛的治疗止痛－扶他林、度冷丁、吗啡、曲马多、消炎痛栓、芬必得解痉－阿托品、654-II、心痛定、a受体阻滞剂药物排石体外冲击波碎石

Extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL经皮肾镜碎石术

Percutaneousnephrostolithotomy,PCNL输尿管镜碎石术

Ureterorenoscopelithotomy,URSL外科体外、微创碎石上尿路结石外科治疗的指证结石直径大于6mm疼痛持续不缓解结石合并感染结石造成肾积水独肾结石合并梗阻双侧梗阻体外冲击波碎石ESWL体外冲击波碎石ESWL适应症影响疗效的相关因素体外冲击波碎石ESWL广义讲－－上尿路结石除结石以下尿路有器质性梗阻及全身出血性疾病、新发生的脑血管、心衰和严重的心律不齐以及妊娠妇女外，均可采用ESWL治疗。ESWL的成功率取决于：碎石机的功率；结石的位置及成分（硬度）；病人的状况（肥胖/解剖异常）；performanceofESWL

ESWL影响肾结石ESWL成功率的因素结石大小：结石直径<20mm时碎石成功率为66-99%；结石直径>20mm时碎石成功率为45-60%；双J管：结石直径>20mm(~300mm2)时建议放置双J管后碎石；结石的位置：肾下盏结石（35%的肾下盏结石ESWL治疗后残石可能不能完全排出）结石成分（硬度）：尿酸结石/二水草酸钙结石/磷酸镁胺结石更容易被打碎；一水草酸钙结石/胱氨酸结石不易打碎暂时性肉眼血尿肾周血肿细菌感染、菌血症、发热“石街”并发症体外冲击波碎石（ESWL）经皮肾镜取石或碎石术PCNL适应征：肾结石直径＞2cm肾下盏结石难粉碎的结石鹿角状结石输尿管上段结石＞1CM禁忌征：未纠正的全身出血性疾病严重心肺不全无法耐受手术未控制的高血压、糖尿病未治疗的急性尿路感染结石巨大或合并肾脏畸形经皮肾镜取石或碎石术PCNL并发症：肾实质撕裂、穿破出血、瘘尿、感染、动静脉瘘周围器官损伤经皮肾镜取石或碎石术PNLRetrogradeIntrarenalSurgery（RIRS）软性输尿管镜治疗肾结石（＜2cm的肾结石）输尿管镜取石或碎石术URSL适应征：

上段输尿管结石（软镜）中下段输尿管结石

ESWL术后石街梗阻性输尿管结石怀疑结石合并输尿管癌变

输尿管镜取石或碎石术URSL禁忌征：下尿路梗阻、输尿管狭窄、严重扭曲变形并发症：感染、假道、穿孔、撕裂输尿管口狭窄

输尿管镜下钬激光碎石术

技术特点术中输尿管和肾盂内高灌注压输尿管口狭窄和输尿管局段狭窄肉芽组织激光处理后的碎石

结石上移至肾盂内手术治疗肾盂或肾窦切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术开放手术/腹腔镜手术结石复发的高危因素既往反复复发者感染性结石高尿酸血症的尿酸结石由于其它疾病继发的结石（例如：甲旁亢，肾小管酸中毒；痛风；肠道疾病等）治疗后残余结石（指治疗3个月后仍有结石存在）结石家族史结石复发的预防24小时尿量>2000ml；尿比重<1.010饮食的原则是采用均衡饮食，不应有过多偏好药物预防结石复发主要针对以上方法失败的病人或者一些明确危险因素造成结石形成的病人结石复发的预防饮食控制：草酸：菠菜（570mg草酸/100g）；茶叶（375-1450mg草酸/100g）；坚果（200-600mg草酸/100g）维生素c：草酸的前体结石复发的预防饮食控制：动物蛋白：每日应<0.8-1g/kg体重钙：一般情况下不应限制钙的摄入，正常情况下每日应有800-1000mg钙的摄入尿酸：肝脏（260-360mg尿酸/100g）；肾脏（210-255mg尿酸/100g）；鸡皮（300mg鸡皮/100g）；青鱼,沙丁鱼,凤尾鱼,鲱鱼（260-500mg尿酸/100g）结石复发的预防草酸盐结石：口服维生素B6，减少草酸盐排出；口服氧化镁增加尿中草酸溶解度尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成伴有甲状旁腺功能亢进：需摘除腺瘤或增生组织有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床者应积极治疗结石复发的预防（噻嗪类）（枸橼酸钾）（枸橼酸钾镁）（别嘌呤醇）（维生素B6）上尿路结石治疗选择的循证医学推荐小结肾结石的微创/手术治疗选择肾结石直径小于2cm（表面积<300mm2）肾结石的微创/手术治疗选择肾结石直径大于2cm（表面积>300mm2）输尿管结石治疗选择的循询证医学推荐输尿管结石的微创/手术治疗选择下尿路结石LowerUrinaryLithiasis-----膀胱结石临床表现疼痛：活动后诱发、排尿终末期加剧钝痛－下腹部、会阴部剧痛－放散至阴茎、阴茎头和会阴(因结石嵌于膀胱颈口)排尿障碍：排尿滴沥、排尿中断，需改变体位血尿：终末血尿尿路刺激症状：

尿频、尿急、尿痛（合并感染时并发症：

长期刺激－癌变检查：

X线，B超，膀胱镜治疗方式经尿道手术：机械、液电、超声、气压弹道合并BPH、尿道狭窄可同时解决耻骨上膀胱切开取石：结石过大、过硬膀胱憩室原则：去除结石、纠正病因下尿路结石LowerUrinaryLithiasis-----尿道结石临床表现排尿困难：排尿滴沥、中断、尿潴留疼痛：排尿有明显疼痛，且放散至阴茎头尿道硬结结石好发部位－后尿道、球部尿道、舟状窝、尿道外口并发症：感染－尿路刺激症、脓尿或尿道脓性分泌物治疗方式

前尿道结石：注入石蜡油或利多卡因凝胶后用手推向尿道口，用钳子取出或夹碎，必要时切开尿道外口嵌于后尿道不久的结石：用尿道镜或金属探条将结石推回膀胱结石大切嵌顿已久的结石：可切开会阴部或经耻骨上取石结石合并尿道及尿道周围感染：可先膀胱造瘘，控制感染原则：根据结石大小、形状、所在部位和尿道情况而定知识扩展课后思考尿路结石的危害有哪些？

双侧上尿路结石手术治疗原则是什么？

输尿管结石合并感染的处理原则是什么?

谢谢！实习开心！享受学习！祝同学们Darklettersagainstalightbackground.Lightlettersagainstadarkbackgroundalsowork.Lotsofpeoplecan’treadthis–andeveniftheycould,itmakesyoureyeshu