心律失常的诊断及治疗

心律失常

(Arrhythmia)心脏传导系统22023/3/28心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。几乎见于所有人，有心脏疾病者更易出现。心律失常的定义32023/3/28传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉42023/3/28心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）52023/3/28

折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动62023/3/28心律失常的分类按心律失常发生原理分类

冲动形成异常冲动传导异常按发生时心率快慢分类快速性心律失常缓慢性心律失常72023/3/28按发生原理分类一、冲动形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征82023/3/28心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常92023/3/28心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型102023/3/28心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图心内电生理检查112023/3/28心律失常的治疗病因治疗药物治疗电复律、除颤RFCA起搏器122023/3/28抗心律失常药物132023/3/28快速性心律失常142023/3/28期前收缩（prematurebeats）最常见的心律失常起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。见于正常人和心脏病患者。病因：心脏外疾病及各种原因的心脏病。临床表现有心悸不适。152023/3/28特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）162023/3/28特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）172023/3/28室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.其后的代偿间歇完全182023/3/28期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩192023/3/28室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病患者

一般无需治疗消除症状为主（包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素）

药物治疗以β受体阻滞剂为主202023/3/28室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）212023/3/28室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂急性心肌缺血改善缺血状况

首选利多卡因

222023/3/28窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。一般针对原发病及诱因治疗。232023/3/28房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞242023/3/28房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未下传252023/3/28房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂262023/3/28阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）272023/3/28房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病282023/3/28房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速292023/3/28房室旁路折返示意图302023/3/28预激综合征示意图312023/3/28阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分322023/3/28室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经2.药物：ATP、普罗帕酮、维拉帕米、洋地黄3.电复律4.RFCA332023/3/28房扑和房颤阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术342023/3/28心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐352023/3/28心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等362023/3/28心房扑动的治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ类、Ⅳ类药物终止：电复律、奎尼丁、普罗帕酮预防：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮RFCA372023/3/28房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）382023/3/28房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类复律：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮

电复律抗凝：预防栓塞（口服华法林）

病程超过2天，复律前抗凝3周，复律后4周RFCA：成功率60-70%392023/3/28预激合并房颤房颤经旁路前传易出现室颤QRS波形态多样禁用洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物减慢心室率：

普罗帕酮、胺碘酮首选：电复律RFCA402023/3/28室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理412023/3/28室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者422023/3/28室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形>0.12秒心室率100-250次/分

节律规则P波与QRS无关系

（房室分离）心室夺获

室性融合波432023/3/28室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获442023/3/28室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、维拉帕米、-B电复律RFCAICD452023/3/28室扑、室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速治疗：除颤+CPRICD462023/3/28缓慢性心律失常472023/3/28病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及普罗帕酮482023/3/28特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）492023/3/28窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药物迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏502023/3/28特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏512023/3/28

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状522023/3/28SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞同时合并房室传导阻滞心动过缓-心动过速综合征：慢-快综合征532023/3/28SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）窦房结恢复时间：>2000ms542023/3/28房室传导阻滞（A-Vblock）房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能