围手术期处理

围手术期处理目的要求:掌握内容:围手术期处理概念、重要性。手术前准备的详细内容、手术耐受力判断。手术前针对高血压、心脏病、糖尿病、肝脏病、肾脏病等疾病的特殊术前准备。4.手术后监测与处理的重要性。5.手术后监测与处理的具体内容及原则。熟悉内容：1。“围手术期”一词的历史由来。围手术期处理的目的与内容。急诊手术、择期手术及限期手术的概念及内容.4。手术后一般监测项目、术后止痛的各类方法.5.常用导管的应用。6.手术后并发症的预防和处理.了解内容：1.切开分类及拆除时间。2.切开愈合的记录.第一节概述一、概念1.围手术期:即“手术前准备、手术后处理”.2.围手术期处理：将术前处理、术中处理与术后处理有机地结合起来，形成一个整体来认识和处理，其目的是使病人能最大限度地获得最佳的手术治疗结果。3.围手术期时间：从确定手术治疗住院时起，到此次手术有关的治疗结束时止。4.沿革：（1）围手术期（penoperafiveperiod）一词见于20世纪70年纪70年代国外文献中，其后国内逐渐有人使用.1981年第26版的Doland医学词典曾对该词加以解释，认为围手术期是“从病人因需住院做手术时起到出院为止的时限"。（2）它不同于产科学围产期（perinatalperiod）,它的含意较为明确，是指妊娠28周至分娩后1—4周。不同的外科疾病围手术期有不同的情况。（3）“围手术期”一词的问世，引起了医学界的极大重视,并对围手术期的概念和临床意义、围手术期处理的范畴、围手术期的处理方药和新技术进行了深入而广泛的探讨.二、围手术期处理的重要性对于外科疾病的治疗,优良的手术操作固然重要；然而完善的手术期处理和满意的麻醉也是必不可少的。1。围手术期处理考虑的是手术病人的整体因素,并将其贯穿于治疗的全过程。2.包括了病人的体质与精神状态的准备，手术方案的选择，术中发生困难与意外等特殊情况的对策，麻醉方法的选择，手术后并发症的预防与处理等等。3.因此，对大多数的外科病人来说，完善的围手术期处理重要性并不亚于单纯的手术技巧.有了这些措施的保障，才能确保手术的成功。三、围手术期处理的目的与内容（一）手术前处理其目的是使病人和手术人员以最佳状态投入手术.手术前处理主要包括以下8个方面:1。尽快明确诊断，确定手术治疗前必须进行的诊疗措施。2。手术方案的制订与讨论，以及围手术期处理预案的制订。3。病人及手术有关人员的心理准备，包括相应的治疗和解释工作、术前谈话与签字。4.病人机体包括并存疾病的检查与处理。5。加强临床营养支持,维持较好的营养状态和体液内环境。6。手术所需器械、材料、药物和输血的准备。7。预防或治疗感染所需药物的准备与其他治疗措施。8.麻醉的选择与麻醉前用药的准备等。（二）手术中处理目的是使病人能安全地耐受手术打击过程，并确保手术获得最佳效果。手术中处理主要包括以下5个方面：1.麻醉的安全实施与管理.2。手术的顺利实施。3。术中的监测、治疗与护理。4.术中意外情况的预防、发现与处理对策.5.术中抗感染药物、化疗药物及其他特殊药物的应用。（三）手术后处理目的在于使病人尽早顺利康复。手术后处理包括以下8个方面:1。生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理.2.维持体液内环境的平衡与良好的临床营养支持。3.并发症的防治。4。术后抗感染药物的应用和不良反应的监测与应对措施。5.病人体腔内引流物及其他安置物的管理及手术创口、瘘口的处理。6.术后所需的特殊治疗与护理。7.并存疾病的必要处理。8。病人的心理护理。由于个体性差异,每个病人的围手术期处理不尽相同.因此,各种手术、各个病人都应各有自己的围手术期处理的具体内容.四、围手术期研究进展（一）现代外科手术前后处理的研究进展有以下几个方面:1。先进设备的使用与人员的专业化。2。更加重视手术前后病人的心理治疗。3.手术前后的营养支持治疗。4.休克多脏器功能摔交的手术时机和适应证的研究。5。抗生素合理应用。6.微量元素锌的应用。7.医源性损伤的预防.8。器官移植术中脏器保存、排异反应的研究。（二）围手术期中西医研究进展1.四诊客观化的研究。2。术前中药的应用。3。关于腹部手术后“两管一禁”的研究.4.“通里功下”治则的应用.5.术后应用中医药预防并发症。第二节手术前准备包括：尽快明确诊断，全面检测病人的各重要脏器的功能状态，采取措施使接受手术病人的生理功能达到或接近正常水平，提高手术耐受力，并达到减少术后并发症从而尽快康复的目的，同时使病人和手术人员以最佳状态投入手术。一、尽快明确诊断未明确诊断者应尽快明确诊断,对于考虑肿瘤的病人最好要有病理学的诊断.二、手术耐受力判断应对病人全身情况进行全面评估；包括外科疾病本身及重要脏器的功能。这些重要脏器有：（1）心血管系统；（2）肺功能;（3）营养和代谢状态；（4）肝、肾功能；（5）内分泌功能;（6）血液系统：（7）免疫状态等。为了了解上述情况除病史询问及体格检查外，术前应常规进行以下检查（1）血常规检查：包括红细胞及血红蛋白、白细胞及其分类，必要时加作血小板计数及出凝血时间和凝血酶原时间。（2）尿常规检查：包括PH值、比重、尿糖、尿酮、蛋白等。（3）胸片。（4）肝肾功能：包括电解质、二氧化碳结合力、尿素氮和血糖等.（5）心电图检查。（6）呼吸功能测定。根据以上资料作出下面几个方面的判断：1.耐受力良好者：指全身状况良好或较好,外科疾病局限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变，或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态.2。耐受力不良者：指全身情况较差或很差，外科疾病已经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变，功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼儿.这些耐受力不良的患者需作积极和细致的术前准备.三、拟订手术方案，进行术前病例讨论制定周密完善的手术方案，包括施行手术的时间、手术名称、麻醉方式、术中可能遇到的困难、意外以及对困难及意外的处理对策。对于中等手术应召集手术组、病区或科室人员进行术前讨论.四、完成手术前与患者或其代理人的谈话、签字施行任何手术前必须取得患者本人或其授权代理人的同意，在术前必须与病人或者其代理人谈话并签署手术同意书.重大手术或涉及重要脏器的切除,须向医院相关部门备案。五、术前准备与手术分类的关系L急症手术按手术时机可分为三类:限期手术L择期手术1.急症手术中有可分为紧急手术与一般急诊手术。前者如肝脾破裂性出血、外伤性血管破裂、外伤性血气胸等，为了抢救病人的生命,必须在最短的时间内迅速手术,紧急情况下可由急诊直接送入手术室，在急诊室开始术前准备。后者如常见的肠梗阻、急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症等，术前准备应根据病情而定,务必做到及时，突出重点，以免延误抢救病人生命或延误急症手术时机。2.对于诊断已明确的恶性肿瘤病人的根治术，以及已服用碘剂作术前准备的甲状腺机能亢进病人的双侧甲状腺大部分切除术等。手术时间一般可选择在入院后2周以内，不宜过久延迟，否则可能影响手术成功率和手术效果,它们的术前准备应抓紧时间，尽可能在教短时间内做好充分准备。3.大多数的手术属于择期手术.手术的迟早并不影响治疗效果.如甲状腺瘤的手术、疝修补手术、胃十二指肠溃疡手术、非急症的胆囊切除术等等。此类病人即使手术耐受力不良，但可经过一段时间细致、精心的准备，使原先的重要脏器功能得到改善，提高手术耐受力，提高手术安全性。六、术前一般准备（一）心理准备1.术前，病人难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或者对手术及预后有顾虑.因此，医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气,对病人作适度的解释、取得病人的信任和配合，使病人能以积极的心态接受手术和术后治疗.2。同时,也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意,协助做好病人的心理准备，配合整个治疗过程顺利进行。（二）生理准备主要指针对病人生理状态的准备,使病人能够在较好的生理状态下安全渡过手术期。1.适应性训练多数病人不习惯在床上大小便，需要在术前做卧床排尿、排便的训练;行颈部手术的病人术前应做颈后（完整word版）围手术期处理仰的训练;手术后病人因伤口疼痛不愿咳嗽、排便，应做针对性适应训练;有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。2.输血补液,改善全身营养及体液状态施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定量的全血；凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。3。预防感染对因感染性疾病而行手术者,或术前有轻度感染的病人，术前与术中可给予适当的抗生素。对于切口接近感染区的手术、预计手术时间长的大手术以及血管手术，术前与术中均提倡预防性应用抗生素。4.肠道准备一般手术在手术前晚8时起禁食、禁水;对于胃肠道手术病人则在术前3天开始作肠道准备，包括进半流质、服用肠道不吸收抗生素及轻泻剂，术前1天晚间及手术当日清晨作清洁灌肠或结肠灌洗。5.皮肤准备一般在术前1天病人应洗澡、理发、修剪指甲、更换内衣,手术区皮肤剃毛，剃毛后要用消毒药液清洗皮肤.腹部手术前还应清洗脐孔的污垢.6。其他手术前夜，应认真检查确定的各项准备工作。当晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况,即应延迟手术日期。进手术室前,应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，使膀肮处于空虚状态，避免过度充盈。因疾病原因或手术需要，放置胃管如果病人有可活动义齿,应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。七、术前特殊准备用于手术耐受力不良的病人..高血压病人血压维持在160/100mmHg以下不必作特殊准备；对血压过高者，诱导麻醉和手术应激可能诱发脑溢血意外和充血性心力衰竭等，术前应适当用降血压药物使血压稳定在一定水平,但并非要求血压降至正常才做手术。.心脏病长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术；心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3~4周后，再施行手术。3．糖尿病①糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平,纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。凡施行有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.6〜11.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+〜++。手术应在当日尽早施行,以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。术后，根据每4〜6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。4.呼吸功能障碍 肺功能检查 正常 轻度不全 重度不全氧分压（kpa） 9。3以上 870 6。6以下氧饱和度（％） 90以上 90 84以下7.1以上60以下二氧化碳分压（kpa）5.27.1以上60以下最大通气量（％） 70以上 60-70呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人．术前都应作血气分析和肺功能检查.术前准备应包括:停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸人剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当,以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。重度肺功能不全并发感染者，必须采取积极措施、改善肺功能、抑制感染后才能施行手术。急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1—2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉.5．肝疾病①肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力.②肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱．必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术.③肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疽考，或急性肝炎病人,除急症抢救外，多不宜施行手术。6．肾疾病 肾功能损害程度 测定法 肾功能损害轻度 中度重度 24小时肌酐廓清率（ml/min））"51—80 21-50<20血尿素氮（mmol/L） 7.5-143 14.6-25.0①对于轻、中度男肾功能损害的病25.3-35。7 人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术。②重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术.7．肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺功能不全者外，凡是以往6-12个月内曾经应用激素治疗超过1—2周或正在接受激素治疗者,肾上腺皮质功能就可能受到不同程度的抑制,被视作肾上腺皮质功能不全。可从术前2天开始给予适量的激素,以提高对手术的耐受力.第三节手术后监测与处理从手术结束到病人基本康复这一阶段的治疗、护理和康复指导，都属于手术后处理.目的是采取各种必要的措施尽可能减轻或消除病人手术后心理或生理上的不适，巩固手术疗效预防和处理各种不适，使病人顺利地早日恢复健康.一、一般监测1.心电监测:任何术前有心功能不全的病人，术后都应用床旁心电监测仪作连续24小时的监测。2,动、静脉压监测：有心肺疾患或有心肌梗死的病人应予无创或有创中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）检测.3,呼吸功能监测：包括呼吸监测、呼吸机使用与血气分析三项.同时监测血液pH值、BE（剩余碱）等项目并以此作参考调整呼吸机的各项参数，了解体内酸碱失衡状态。4.肾功能监测：包括尿量、比重与pH值的测定以及血液肌酐和尿素氮的测定。5.体温监测：术后24小时应4-6小时测温一次，次日每8小时测温一次,直至体温正常。一周后改为每天2次测定。术后3-5天内体温高视为术后反应。体温正常后复升高，则提示有感染或其他不良反应存在。二、术后止痛.镇痛泵止痛：它可以持续均匀地将镇痛药注入静脉，常得到较为满意的止痛效果而无严重的副作用..镇痛剂止痛:术后1—2天常用镇痛药止痛，若无禁忌,可间隔6—8小时给药。.神经阻滞止痛：常用局部给药止痛，即用长效局麻药作局部浸润、疼痛点靶区封闭、肢体套式封闭及肾周或骶前封闭等。.椎管内给药：它具有镇痛效果好、持续时间长、给药次剂量小的优点.三、恶心呕吐、腹胀、呃逆的处理1.恶心呕吐①常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。其他原因如颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后，反复呕吐,有可能是急性胃扩张或肠梗阻。②处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外,应着重查明原因，进行针对性治疗.2．腹胀①术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制,肠腔内积气不能排出所致.随着胃肠道蠕动恢复,肛门排气后,即可自行缓解.如手术后已数日而仍未排气,兼有腹胀,没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠呜音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或共他原因（如腹内疝等）所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。②严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压,影响血液回流.此外，对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合,也将发生影响，故需及时处理。③处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管,以及高渗溶液低压灌肠等。如非胃肠道手术,亦可应用促进肠蠕动的药物,直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹,或已确定为机械性肠梗阻者，在严密观察下，经过非手术治疗不能好转者,尚需再次手术。3.呃逆①手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性.呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。②处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳,抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。施行上腹部手术后,如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能.此时，应作X线摄片或超声检查，一旦明确有膈下积液或感染，需要及时处理。四、常用导管与引流物的处理鼻导管：施行腹部手术前应插置鼻胃管，以减轻由于手术、麻醉、术后胃肠运动抑制所引起的胃肠胀气，以便于暴露手术野，利于手术操作，并增加手术安全性.导尿管：泌尿系手术及其他大中型手术和下腹部手术应在术前留置导尿管。胸腔闭式引流管：胸腔手术或处理胸部创伤所致血胸、气胸,应常规放置胸腔闭式引流管.气管导管：气管内插管和病人术后返回病房尚未完全清醒,或者病情危重，病人不能自行咳痰需进行辅助呼吸，可以短时间应用气管导管，若估计较长时间（大于48小时）需气管内插管的,则可考虑改用气管切开置管。腹腔引流管目前临床上较常用的是双套管引流与橡胶管引流。6,各种造口管：临床上常用的有胃、空肠造口管，“T”管，膀胱、输尿管导管等，主要用于引流腔内物，以达到减压目的。静脉导管：适用于重危病人或大手术后病人的监测.敷料处理与拆线（完整word版）围手术期处理缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头、面、颈部在4〜5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10〜12日（近关节处可适当延长）,减张缝线14日.青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。切口分类和愈合级别（1）切口可分为三类：清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，都属此类。污染切口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等。（2）切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，用“甲"字代表，指愈合优良，无不良反应。②乙级愈合，用“乙"字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙"字代表，指切口化脓,需要作切开引流等处理.（3）应用上述分类分级的方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良,则记以“I/甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记以“I/乙”，余类推。第四节手术后常见并发症的预防与处理一、术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制,原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等．都是造成术后出路的原因.预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血,都须再次手术止血.二、呼吸系统疾病1.急性肺水肿：（1）发生急性肺水肿的原因包括：a。心源性因素；b.输入液体负荷过重;0.呼吸道梗阻；d.其他（2）急性肺水肿的治疗除了针对原发疾病外，还须根据发病机理积极纠正病理生理改变，包括：a.纠正低氧血症;b.快速利尿;c.降低循环前、后负荷;d。增强心肌收缩力药物的应用。2。成人呼吸窘迫综合征：治疗包括：a.积极治疗和控制感染性疾病；b.积极纠正缺氧，必要时用机械通气，并作血气监测；c.维持循环稳定，密切监测血压和中心静脉压；d.尽快消除肺间质水肿，输液量应控制在2000ml/d左右；6。早期大量肾上腺皮质激素的应用，以防止溶酶体的破坏，减少肺损伤介质的产生，减少中性粒细胞聚集以防止肺的纤维化.3.呼吸功能衰竭：治疗的主要目的在于恢复和维持功能残气量。鼓励病人深呼吸、咳痰,应用化痰药物、气雾剂吸入药物以及体位引流和支气管扩张药等。对呼吸系统有感染者应用抗生素，并纠正心力衰竭，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。4。肺栓塞：治疗方法有抗凝。溶栓、手术取栓和导管吸栓等，只有对大型栓塞且又有休克时才考虑在体外循环下切开肺动脉取栓.三、循环系统疾病1。心搏骤停:心博骤停是临床上最为紧急的情况,一旦发生应即时进行复苏处理。凡术后危重病人出现血压偏低、心律失常、喘息样呼吸、神志不清、意识消失、脸色灰青，应立即怀疑心搏骤停或即将停搏，即时进行复苏。2。心律失常：即给予对症治疗。3。高血压：术前对高血压的治疗至关重要。收缩压高于180mmHg、舒张压高于IIOmmHg则必须纠正到正常血压水平方可进行手术，要合理选择降压药物。四、急性肝功能障碍治疗措施包括：1。一般处理包括补充足够热量和维素以及辅酶A和ATP等；补充大量液体，以维持血容量和足够的尿量，尤其是注意纠正低钾血症，并纠正低蛋白血症。2.针对肝昏迷的治疗主要包括针对氨中毒的治疗和针对氨基酸代谢紊乱的治疗以及针对假神经递质的治疗.3.控制感染选用抗生素时应避免肝毒性较大的药物。4.积极防治其他脏器功能障碍。5。对出血倾向的处理与抗凝治疗。6。保肝、护肝治疗。五、急性肾功能障碍急性肾功能障碍的死亡率很高，因此必须以预防为主。六、应激性溃疡大部分病人适合非手术治疗，治疗原则是：1.病因治疗，补充血容量，控制感染。2.置胃管，抽去胃内容物后以冰盐水加去甲肾上腺素液灌注或局部灌注凝血药.3.全身或局部应用抗凝剂。4。输血和止血药物的应用。5。胃镜检查或经胃镜治疗。七、切口并发症：切口裂开和切口感染八、泌尿系感染预防和治疗泌尿系感染的关键在于防止和及时处理尿潴留，并选择有效的抗生素。第五节中医中药在围手术期的应用一、“虚则补之”为手术创造良