第二节腰椎间盘突出症临床康复

概念腰椎间盘突出症是指由于纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。第一页，共17页。一、腰椎间盘突出的病因病理椎间盘位于相邻两椎体之间，有内外两部构成，外部为纤维环，由多层呈环状排列的纤维软骨环组成，围绕在髓核的周围，可防止髓核向外突出，纤维坚韧而有弹性；内部为髓核，是一种富有弹性的胶状物质，有缓和冲击的作用。第二页，共17页。椎间盘退行性改变和损伤是本病的主要原因，一般20岁以后人体的腰椎间盘就开始退变，主要表现髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘的高度逐渐降低；另外髓核中的多糖蛋白含量下降，胶原纤维增多，髓核弹性下降。在以上病理基础上纤维环中的纤维变粗，发生玻璃变性以致最后破裂，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，最终导致本病的发生。第三页，共17页。第四页，共17页。二、临床分型

1、膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。一般症状较轻，保守治疗均有效。2、突出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根，症状较明显。3、脱出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根脊髓，一般保守治疗效果不佳。4、游离型：破裂的椎间盘碎块穿透纤维环及后纵韧带，游离于椎管内，压迫神经根或马尾，腰痛严重或有大小便障碍，必须手术治疗方能奏效。第五页，共17页。三、临床表现（一）腰部腰痛及下肢的放射痛。腰痛为最先出现的症状，发生率90%。腰部的压痛一般位于突出间隙的棘突旁，并向同侧下肢沿坐骨神经分布区域放射。（二）典型表现为：自下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部。咳嗽、喷嚏时加重，较重者出现痛觉过敏、感觉迟钝或麻木。（三）脊柱因腰痛而侧弯。根据突出物与神经根的位置关系可凸向患侧或健侧。脊柱活动受限。（四）骶棘肌痉挛及压痛。（五）患侧下肢感觉异常以及肌力和腱反射异常。一般下肢感觉异常区域与髓核突出位置呈对应关系。第六页，共17页。表4-3-1神经根受累与下肢对应症状区域关系表

神经根受累情况

下肢对应症状区域L5（腰5）神经根受累小腿前外侧和足内侧感觉障碍，踇指背伸肌力减退。S1（骶1）神经根受累外踝部和足外侧以及足底部感觉障碍，跟腱反射减弱或消失。L4（腰4）神经根受累大腿前外侧、小腿内侧、足后侧感觉障碍，膝反射减弱第七页，共17页。四、腰椎间盘突出症的临床康复治疗流程（一）评估主要收集对诊断帮助的资料，包括患者发病的诱因、体征和观察患者行走姿势等。同时测量腰椎前屈、后伸、侧屈活动度，观察患者腰椎各方向功能障碍程度以及结合下肢感觉障碍判断受累神经根的位置。另外本病的体格检查也是评估的重要内容，包括：第八页，共17页。1、直腿抬高试验（SLR）：患者取仰卧位，治疗师缓缓抬起患者伸直的患侧下肢，在抬高70°以内即沿坐骨神经区出现疼痛为阳性。2、直推抬高加强试验：在直推抬高试验的基础上，稍下降患肢，待下肢疼痛的症状消失后再背伸患侧踝关节，如再次出现放射性疼痛，称直推抬高加强试验阳性。3、弓弦试验：又称腘窝加压征，先进行直推抬高试验，出现疼痛时轻度屈膝，待疼痛减轻，然后用手指压迫腘窝，疼痛再次出现为阳性。第九页，共17页。4、Strumpell试验：又称跟臀试验。患者俯卧位，治疗师屈患侧膝关节使踵触及臀部，若股前方疼痛为阳性。5、Neri征：让患者站立，下肢伸直，被动前屈其颈，若出现坐骨神经区痛为阳性。6、Vanuetti征：患者虽有脊柱侧弯，但骨盆仍保持水平为阳性。7、Kering征：患者仰卧，屈膝、屈髋90°，然后被动伸膝，若不能伸以及腰痛者为阳性。8、挺腹试验阳性：患者仰卧，向上挺腹并屏住呼吸，引起患侧腿串麻痛为阳性。第十页，共17页。（二）计划

根据以上评估结果，制定本病临床康复治疗计划和相关准备工作，准备工作包括：1、设备仪器的准备：PT床、电动牵引床、按摩床各一张；超短波治疗仪、中频治疗仪、磁疗仪、G6805-Ⅱ针灸治疗仪、神灯治疗仪各一台；75%酒精50ml，1.5寸、2寸毫针若干（一次性消毒针具），药艾条或清艾条2根。2、患者准备：告知患者治疗方案、治疗方法及手段，治疗时间及治疗期间注意事项。3、环境准备：治疗室应清洁、通风、采光良好，保持安静。第十一页，共17页。（三）实施

本病的康复治疗包括牵引治疗、理疗、针灸推拿治疗，对于严重患者可考虑封闭治疗。主要治疗手段有：1、牵引治疗：临床多用骨盆牵引法，可分为持续骨盆牵引法和间断骨盆牵引法。（1）持续骨盆牵引：患者俯卧于硬板床上，把骨盆牵引带固定于腰部，两侧连接牵引绳，两侧牵引力量控制在15㎏左右，要求床脚抬高10~15㎝，同时患者两侧髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉垫以防止压疮。（2）间断骨盆牵引：患者仰卧于电动牵引床上，骨盆及下胸部戴牵引带，两侧牵引绳分别通过头、尾滑轮。牵引重量应由体重的60%逐渐增至100%。要求膝部垫枕，每次牵引30分钟，每日1～2次，2周为一疗程。牵引重量开始为体重的60%，以后增加到100%第十二页，共17页。2、物理治疗：物理治疗对于本病主要具有消炎、消肿、止痛解痉的功效。常用的方法有：（1）直流电药物离子导入法选择合适药物如红花、当归、威灵仙、10%的碘化钾、普鲁卡因等，将浸透药液的作用电极置于腰部（椎间盘突出部位），辅助电极置于大腿后外侧部。要求成人电流密度为0.04～0.1毫安/厘米²，儿童为0.02～0.08毫安/厘米²。每日一次，每次20～30分钟，20次为一疗程。（2）中频电疗法选择合适处方，调节合适剂量，每日1～2次，每次20分钟。但急性炎症期、有出血倾向、和活动期结核、配带心脏起搏器患者禁用。第十三页，共17页。（3）超短波电疗法：采用并置法防止两电极，一电极置于腰部，一电极置于臀后横纹处或大腿后外侧部。每日一次，每次20分钟，10天为一疗程。体内有金属物品（如女性配带节育环）及配带心脏起搏器患者禁用。3、针灸治疗：根据传统康复理论取膀胱经及阳明经腧穴为主。主要操作步骤为：（1）消毒患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、承扶、居髎、殷门、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等腧穴附近皮肤。（2）采用常用进针法快速进针。（3）根据中医辨证进行行针，以患者得气为度。一般针刺得气后，病情短者用泻法，病情久者（三个月以上）用补法。第十四页，共17页。（4）在针刺得气后运用电针治疗。一般在疼痛急性期用连续波以止痛、镇静、缓解肌肉和血管痉挛，在缓解期可选用疏密波以增加代谢，促进血液循环、改善组织营养，消除炎性水肿。（5）用悬灸法灸上述腧穴。（6）把针灸治疗仪电量调钮归位，关掉电源，根据补泻要求抽针。第十五页，共17页。4、推拿治疗：先用滚、揉、捏法解除腰臀部肌肉痉挛；再用按、点法以增加盘外压力；然后用拔伸（牵引）法以拉宽椎间隙，降低盘内压力；同时用扳法调节后关节、松解粘连；最后用抖法、叩击法和摇法以促使受损神经根恢复功能。等手法进行推拿治疗。第十六页，共17页。腰椎间盘突出症的功能锻炼1、腰背肌锻炼（1）昂胸练习：要求锻炼者取俯卧位，用双手支撑在床上，先将头抬起，同时支撑手渐渐撑起上半身，并将头尽量后伸使胸昂起，尽量使下腹部贴近床面，每次动作之后平卧休息片刻，重复做20次左右。（2）燕飞动作练