等级医院评审院感要求

等级医院评审医院感染管理的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作规范

强调：体现持续质量改进1第一页，共82页。质量持续改进发现问题+查找原因+解决问题+有成效

+提出新目标=持续改进

2第二页，共82页。二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条，583款.其中核心条款3条/33★3第三页，共82页。标准条款的通过要求第一章至第六章评审结果4第四页，共82页。二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节第1章医院功能任务（一）第2章医院服务（三）第3章患者安全（四）★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求第4章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进5第五页，共82页。二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节第4章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学科管理与持续改进★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。九、感染性疾病管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进6第六页，共82页。二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进十九、医院感染管理与持续改进★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。二十、血液净化管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进第5章：护理管理与质量持续改进（五）第6章：医院管理（四、八、九）★医疗废物和污水处理符合规定。7第七页，共82页。二级综合医院评审标准实施细则

——感染管理涉及章节第7章：日常统计学评价四、重症医学（ICU）质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）8第八页，共82页。等级医院评审医院感染管理的特点

评审方法：多部门参与追踪法调查访谈评审依据：循证注重落实9第九页，共82页。医院感染管理涉及工作部门行政（医院感染管理委员会、职能部门）临床（主要重点）医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤—污水、污物等）10第十页，共82页。院感检查涉及多个部门11第十一页，共82页。医院感染管理评审工作主要参与者

医院分管感染管理工作的领导医院感染管理部门专职人员医务科科长、护理部主任等临床重点部门负责人临床药师从事微生物检测的检验科工作人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员临床科室的医务人员12第十二页，共82页。院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；制定规章制度及督查落实；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDR的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医疗废物和污水处理；。。。。。。13第十三页，共82页。医院感染管理质量控制指标（2015）医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率Ⅰ类切口手术部位感染率Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率血管内导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率14第十四页，共82页。感染管理科工作模式如何让临床发挥主力作用如何开发职能部门发挥主管作用如何联合多个职能部门一同开展感染管理工作如何做好技术指导医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！！15第十五页，共82页。资料准备16第十六页，共82页。查医院文件、人事资料建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组医院感染管理组织：医院感染管理专职人员数量按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证）

17第十七页，共82页。

医院感染管理科

医院感染管理三级组织相关会议记录全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；加起来一年应不少于4次

医院感染管理相关培训资料18第十八页，共82页。医院感染管理科重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度等医院感染病例监测的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料医院感染病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测等报告单19第十九页，共82页。查阅感染管理科的相关资料

重点是如何发挥委员会作用如何分析监测资料反馈监测结果是否有效如何确定监测目标如何监督管理如何持续改进20第二十页，共82页。查阅相关科室部门资料

职能科室：多部门协同管理、督查医务科护理部预防保健科质管办21第二十一页，共82页。查阅相关科室部门资料

药剂部门消字号消毒液的证件及登记本证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证安全评价报告督查记录22第二十二页，共82页。查阅相关科室部门资料

设备部门一次性医疗用品证件及登记本证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告登记本：产品名称、生产或经营单位、三证编号、有效期督查记录23第二十三页，共82页。查阅相关科室部门资料

总务后勤部门医院污水处理医疗废物处理培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录24第二十四页，共82页。查阅相关科室部门资料

临床感染管理小组专人负责，建立相关台账及时记录定期检查、反馈25第二十五页，共82页。

现场检查26第二十六页，共82页。1、委员会的职能落到实处每位委员应承担一部分感染管理工作

护理部--消毒隔离工作的执行医务科—抗生素合理使用科教科--感染管理相关三基培训总务科--医疗废物、医院污水管理预防保健科—传染病预检、分诊管理检验科—微生物标本正确采集与送检27第二十七页，共82页。2、感染管理科人员尽职尽力专职人员配备：1人/250张床位；由不同专业背景人员组成；提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；科主任应有副高专业资格证书；参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；专职人员熟练掌握相关知识28第二十八页，共82页。3、临床感染管理小组发挥作用小组组成：临床科室可以科或病区为单位设感染管理小组；小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护士组成；小组职能：结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有计划、有培训、监测、有执行、有督查；29第二十九页，共82页。需要全院人员知晓手卫生规范（六步洗手法）标准预防利器伤处理及报告HIV职业暴露处置流程多重耐药菌消毒与隔离医院感染报告流程等。。。。。。30第三十页，共82页。严格执行手卫生规范抗菌药物合理应用医院感染管理基本知识培训重点环节、重点人群、重点部位感染监控多重耐药菌（MDR）的感染控制消毒与隔离措施的落实31第三十一页，共82页。严格执行手卫生规范32第三十二页，共82页。33第三十三页，共82页。重点要求实施制度、SOP实施计划、培训设施配备实施效果34第三十四页，共82页。手卫生手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况）

手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒、外科洗手)

随机抽查、现场考核医院员工35第三十五页，共82页。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前­接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。需要执行手卫生的指征36第三十六页，共82页。37第三十七页，共82页。这些场景别忘了做手卫生！三级查房应急演练考核医疗、护理操作还有哪些场景？。。。。。。。38第三十八页，共82页。现场：手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%；洗手正确率≥90%；资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进有相关记录；39第三十九页，共82页。抗菌药物合理应用制度、实施措施多部门协作微生物送检围术期抗菌药物的预防性使用控制效果40第四十页，共82页。41第四十一页，共82页。规范围手术期抗菌药物的预防性使用检查方式：抽查×份手术病历药物品种选择术前用药时机术后用药天数记录42第四十二页，共82页。医院感染管理基本知识培训培训计划、内容培训形式计划实施、评价培训效果-----工作人员知晓43第四十三页，共82页。

《医疗机构医务人员三基训练指南》——医院感染管理请各位医生护士认真学习44第四十四页，共82页。重点环节、重点人群、重点部位感染监控45第四十五页，共82页。46第四十六页，共82页。47第四十七页，共82页。重点要求对医院科室的风险评估有针对性开展监测项目、方案、实施细则预防控制制度、流程、SOP控制重点、依据数据收集、统计、分析、反馈、利用效果评价48第四十八页，共82页。重点关注手术部位感染呼吸机相关性肺炎导尿管相关尿路感染血管内导管相关血流感染皮肤软组织感染49第四十九页，共82页。现场察看重点项目的病人（呼吸机、手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和防控措施的落实情况。现场询问相关科室（重症医学科等有相关科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。50第五十页，共82页。医生应掌握医院感染暴发的概念和处置流程了解本科室里常见的医院感染类型——发热、腹泻？相关防控措施的落实？正确采集、送检标本？51第五十一页，共82页。多重耐药菌（MDR）感染控制诊断、监测、控制措施实施制度培训、效果多部门协作监测数据统计、分析、反馈、使用控制措施落实52第五十二页，共82页。医务人员掌握多重耐药菌的定义规范处理流程：医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和消毒隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息。53第五十三页，共82页。耐药菌管理：随机抽查工作人员知晓情况1，隔离标识2，医院相关制度落实3，工作流程合理4，接触隔离措施5，清洁消毒措施6，监测的耐药菌情况7，抗菌药物合理应用8，手卫生54第五十四页，共82页。消毒与隔离措施的落实55第五十五页，共82页。评审内容：①医务人员严格执行无菌技术操作规范。②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。56第五十六页，共82页。③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％。④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。57第五十七页，共82页。消毒灭菌与隔离随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、标准预防知识现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意实习、进修人员的无菌观念；查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况58第五十八页，共82页。重点部门、重点关注、重点检查ICU新生儿病房手术室消化内镜室消毒供应室口腔科血液净化中心检验科。。。。。59第五十九页，共82页。共同点建筑与布局合理建立各项规章制度并认真执行严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌严格无菌操作，强调手的卫生环境、物体表面消毒、保洁管理医院感染相关监测个人防护用品正确使用相关知识培训60第六十页，共82页。1、ICUICU目标性监测中“三管感染”预防控制措施落实；预防和控制多重耐药菌的传播；抗菌药物的合理应用；手卫生执行情况；医院感染暴发演练；61第六十一页，共82页。ICU统计VAP发生率UTI发生率CRBSI发生率62第六十二页，共82页。2、手术室手术室的腔镜清洗消毒灭菌；麻醉用品消毒、使用情况；应急用的快速压力灭菌器的使用频次及各项记录；洁净设备运行维护情况；职业安全防护；外科手消毒；63第六十三页，共82页。3、消毒供应中心集中管理全院复用的器械物品（如口腔科器械、计划生育手术器械等）；手术器械质量可追溯；设备运行维护情况；十个环节质量；物理、化学、生物监测64第六十四页，共82页。4、新生儿病房目标性监测中预防控制措施落实；暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等清洁消毒；手卫生执行情况；消毒隔离制度落实；65第六十五页，共82页。5、血液净化中心透析用水及透析液监测与质量控制机器设备及物品表面的消毒乙肝、丙肝的预防医务人员手卫生置管室管理职业安全防护66第六十六页，共82页。6、消化内镜中心消化内镜清洗、消毒流程、质量控制消毒剂正确使用附件灭菌与使用职业安全防护67第六十七页，共82页。7、产房环境、人员管理无菌技术操作外科手消毒隔离产房管理职业安全防护68第六十八页，共82页。8、口腔科进入口腔所有器械消毒、灭菌管理环境管理无菌技术操作医务人员手卫生职业安全防护69第六十九页，共82页。9、感染性疾病科

感染性疾病科及门诊、分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范工作人员知识培训符合要求消毒与防护用品配备完整，分级防护措施适宜传染病处置、职业暴露应急演练70第七十页，共82页。10、检验科结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理程序严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套

可能接触血液、体液时戴手套，手套一人一用一废弃

职业暴露的处置培训及演练71第七十一页，共82页。10、检验科废物及废弃标本管理符合要求医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用利器盒含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理72第七十二页，共82页。11