重症病人的感染与抗菌药物的应用

关于重症病人的感染与抗菌药物的应用第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎概念

医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）

指入院48小时后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。根据患者人群不同，VAP的患病率为6～52%不等。与其他住院患者相比，ICU患者医院获得性肺炎的患病率增加10至20倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的15%。医院获得性肺炎的总死亡率很高（24～71%），其中约1/3至1/2的病例因肺炎直接导致死亡（attributablemortality）。第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎概念

根据VAP发生时间的不同，可分为早发性VAP和晚发性VAP

。早发性VAP是指机械通气后48小时到5天内发生的VAP，多由敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillinsensitivestaphylococcusaureus，MSSA）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）引起的感染。晚发性VAP是指机械通气时间大于或等于5天发生的VAP，很可能是多重耐药（MDR）细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（extendedbroad-spectrumβ-lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食假单胞菌以及MRSA等，免疫抑制患者还需要考虑嗜肺军团菌感染可能。第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期四医院获得性肺炎致病菌随时间的变化

1981～19861986～19891990～1996金黄色葡萄球菌13%16%19%铜绿假单胞菌17%17%17%肠杆菌属7%11%11%肺炎克氏菌12%7%8%

第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的诊断

诊断VAP基于两个方面：一是依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎，二是明确感染的病原微生物。目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为X线胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上：①体温＞38℃；②白细胞计数增高或降低；③脓性痰。此诊断标准的敏感性为69%，特异性为75%，临床操作比较简便，但在具体实践中因无统一的标准和主观差异导致诊断的敏感性和特异性差异很大。诊断标准强调X线胸片和临床的表现，但二者均不特异。根据体温、血白细胞计数和痰的性质很难区分肺部感染和化脓性气管支气管炎。在机械通气的患者，由于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和其他弥漫性肺损伤，临床表现更缺乏特异性。研究表明，肺炎在ARDS患者的急性期非常普遍却常常不被认识。另外，危重患者肺部出现浸润影应注意同肺不张、ARDS、肺栓塞、氧中毒及心力衰竭等进行鉴别。第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的诊断

没有任何临床表现的患者不代表没有肺炎。尸检研究常常发现，没有肺炎临床表现的患者存在肺炎而这部分患者并未接受抗菌药物治疗，这提示临床的主观印象可能并不准确，VAP的临床诊断标准可以进行初筛，但是由于特异性较差，需要采用其他方法（如下呼吸道分泌物的涂片、培养等确定致病菌）和临床肺部感染评分等协助诊断。临床肺部感染评分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）有助于VAP进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAP，总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%（表15-7）。第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期四诊断VAP的临床肺部感染评分标准体温（℃）≥36.5且≤38.4=0分；≥38.5且≤38.9=1分；≥39.0或≤36.0=2分血白细胞计数≥4且≤11=0分；＜4或＞11=1分；+杆状核（×109/L）≥500=+1分气道分泌物气道分泌物＜14+=0分；起到分泌物≥14+=1分；+脓性分泌物=+1分氧合指数（mmHg）＞240或ARDS=0分；≤240且无ARDS证据=2分X线胸片无浸润影=0分；弥漫性（或斑片状）浸润=1分；局限性浸润=2分气道吸引标本的培养培养致病菌≤1+或未生长=0分；培养致病菌＞1+=1（半定量：0-1-2或3+）分；+革兰染色发现相同致病菌＞1+=+1分第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的治疗

1．呼吸机相关性肺炎的初始治疗（1）经验性与根据培养结果进行的延误治疗：经验性治疗指在疑诊呼吸机相关性肺炎时开始的抗生素治疗，而根据培养结果进行的延误治疗指得到培养报告结果后开始针对呼吸机相关性肺炎致病菌进行的抗生素治疗。（2）抗菌药物经验性选择：主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。对于已知危险因素且无多药耐药的早发性VAP患者可选择头孢曲松或呼吸喹诺酮等治疗；对于存在多药耐药危险因素的晚发性重症患者应选择具有抗假单胞菌活性的头孢菌素、碳青霉稀或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类治疗；对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）患者，可选择氨基糖甙类加上利奈唑胺或万古霉素治疗。第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的治疗

（3）单药治疗与联合经验性抗生素治疗：临床试验分别比较了使用广谱抗生素进行经验性单药治疗及联合抗生素治疗的效果，结果表明，联合用药并不能降低病死率或提高临床治愈率，反而增加抗生素的使用以及相关费用。应当根据当地的耐药情况以及患者的危险因素选择经验性抗生素。如果细菌的耐药率很高，则可能需要使用2种或2种以上的抗生素以保证最大限度覆盖可能的致病菌。应当考虑患者及环境因素确定经验性抗生素是否需要选择这些药物。因此，在针对呼吸机相关性肺炎进行经验性抗生素治疗时，应当根据当地的细菌耐药情况，选择适当的抗生素进行单药治疗。第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的治疗

2．呼吸机相关性肺炎的疗程（1）抗生素治疗的疗程：Chastre等人的研究结果显示，接受适当的初始经验性抗生素治疗患者，经过8天的抗生素治疗可以安全停用抗生素。在这项研究中，与15天抗生素疗程相比，8天抗生素疗程组病死率、住院日以及机械通气时间并无显著差异。而且，由于抗生素疗程的缩短，在减少抗生素使用的同时，也避免了细菌耐药的发生。但是，亚组分析显示，8天抗生素疗程组中更多患者出现了非发酵糖革兰阴性杆菌（即铜绿假单胞菌和不动杆菌）导致的肺部感染的复发，尽管临床预后并无差异。对于呼吸机相关性肺炎复发的患者，8天抗生素疗程组较少出现多重耐药致病菌感染。因此，如果致病菌为非发酵糖革兰阴性杆菌感染，应当根据细菌临床反应决定第8天是否停用抗生素。但是，如果患者初始的经验性抗生素治疗并不正确，因此需要对抗生素进行调整时，尚无足够的资料推荐适宜的抗生素疗程。因此，对于接受适当的初始经验性抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎患者，使用抗生素疗程为8天。

第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期四呼吸机相关性肺炎的治疗

（2）根据临床疗效停用抗生素：在Micek等人的研究中，当感染的体征和症状缓解或排除感染因素后，即停用经验性抗生素。结果表明，根据临床指标停用抗生素能够缩短抗生素疗程，对临床预后并无不良影响。因此，对临床疑诊呼吸机相关性肺炎的抗生素治疗应制定停用抗生素的标准。3．气管内使用抗生素临床研究表明，与单纯静脉抗生素治疗相比，气管内雾化妥布霉素不能改善临床预后。Brown等人的随机双盲对照临床试验显示，与单纯静脉抗生素治疗相比，气管内注射妥布霉素不能改善呼吸机相关性肺炎的临床预后。并且，局部用药还可能导致细菌耐药率的升高。因此，临床上不推荐常规气管内雾化和注射妥布霉素治疗呼吸机相关性肺炎。第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染导管相关性血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是导致住院病人发生全身严重感染和死亡的常见原因之一。包括局部感染、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎。医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关。

第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染革兰阳性菌是导管相关性血流感染最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。凝固酶阴性葡萄球菌,占37%，金黄色葡萄球菌，占12.6%，肠球菌等约13.5%。G-杆菌约占CRBSI14%，主要有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，绿脓和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高，念珠菌引起的CRBSI占8%，在骨髓移植患者中更高。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。一项对外科ICU的调查显示，导管尖端培养＞15CFU，G+菌占80%，其中MRSA占8%，VRE占7%。G+形成的CRBSI占75%，其中MRSA占4%，VRE占4%；G-菌占15%，G-形成的CRBSI占20%。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占到60～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染危险因素国外多项研究显示，CRBSI的危险因素包括：导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于血栓形成，如聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）、置管部位、置管频率、导管留置时间、导管放置操作经验和教育程度及病人个体特性（基础疾病、免疫状态和抗生素治疗等）。第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染确诊CRBSI的条件有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI。对于差异报警时间（differentialtimetopositivity，DTP），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。如果从两处catheterlumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染的治疗（一）拔除导管的条件1．怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等）、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2．金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的CRBSI。3．革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管。4．念珠菌导致的导管相关性血流感染，建议拔除中心静脉导管。5．伴有下列情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染的治疗（二）不拔除导管的情况1．仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。2．患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养。注释：血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的严重感染。第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染的治疗（三）经验性抗菌药物应用鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；MRSA分离株中MIC＞2mg/ml的医疗单位，应该使用替代药物。对于包括中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重感染，已知该类病原体定植的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌，而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗。疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的严重感染患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植。疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者。第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染的治疗（四）目标性抗菌药物应用和使用的疗程1．导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。2．若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（2周以内）。3．植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7～10天的抗菌药物治疗。4．凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗5～7天。5．金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。研究显示，与疗程大于14天比较，疗程小于14天患者病死率明显增高。第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期四导管相关性血流感染的治疗

6．肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗7～14天。7．对多重耐药的G-杆菌应当接受最初2种不同抗G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程7～14天。8．一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。9．对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4～6周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染，其他病原体感染）；对成人骨髓炎患者，需要治疗6～8周。10．感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染

ICU内侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections，IFI)的发生率呈逐年上升趋势，约占医院获得性感染的8%～15%。病原菌主要包括念珠菌和曲霉，其中仍以念珠菌为主。念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9%～12%。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。ICU患者IFI的病死率高，侵袭性念珠菌血症的病死率达30%～60%左右，侵袭性曲霉感染的病死率则更高，因此ICU患者IFI越来越受到临床医生的重视。第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染的诊断（一）确诊1．深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据。2．真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。3．导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖端（长度5cm）半定量培养菌落计数＞15CFU/ml，或定量培养菌落计数＞102CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。（二）临床诊断至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。（三）拟诊至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染的治疗（一）预防治疗ICU由于其环境及患者的特殊性，预防需注意的事项很多，除了注意环境监控、灭菌消毒、洗手等措施外，尤其强调应尽可能保护并早期恢复患者的解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作，如尽可能拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等。在积极进行原发病治疗的同时，抗真菌药物的预防治疗亦十分重要，建议对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗，如高危的粒细胞缺乏患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者，细胞和器官移植的患者等。对ICU内无免疫功能抑制的重症患者一般不建议进行抗真菌药物的预防治疗。第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染的治疗（二）经验性治疗针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。对拟诊IFI的高危患者进行经验性治疗是有依据的：①念珠菌在高危患者中发病率高；②定殖还是侵袭性感染很难区别；③ICU患者IFI的诊断十分困难；④延迟治疗可明显增加死亡率。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。（三）抢先治疗针对的是临床诊断IFI的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。目前更为强调抢先治疗策略，抢先治疗在保证对IFI患者早期治疗的同时，还可减少不合理的经验性治疗所致的抗真菌药物的过度使用，降低真菌耐药的危险性及医药花费。抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染的治疗（四）目标治疗针对的是确诊IFI的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。（五）器官功能障碍患者抗真菌药物治疗ICU患者往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药物几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真菌治疗过程中，应正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害。肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期四真菌感染的治疗肾功能不全患者应用氟康唑时，肌酐清除率＞50ml/min，不需调整剂量，＜50ml/min剂量应减半；应用伊曲康唑肌酐清除率＜30ml/min时，不推荐静脉给药；伏立康唑肌酐清除率＜50ml/min时，不推荐静脉给药。卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。血液滤过时应用两性霉素B含脂制剂不需调整剂量。血液透析和血液滤过时，应用氟康唑能够被清除，每次透析后可常规剂量给药一次。血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以被血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。此外，对于重症患者IFI的治疗还包括联合应用抗真菌药物治疗、免疫调节治疗、手术治疗等。第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌药物应用原则抗菌药物应用的基本原则包括：①选用适合的抗生素（最有效、副作用最小）；②在“规定的时间内”应用足够的剂量以达到最佳的抗菌效果；③最大程度的减缓细菌耐药性的发生。要达到以上的所有条件临床工作中并不容易，临床上很多时候应用抗菌药物还是靠医生的经验用药。第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌药物应用原则（一）抗菌药物使用中存在的问题1．不熟悉抗菌药物的抗菌谱以及同类抗生素作用的差别，不了解医院内常见感染菌和耐药状况，不分轻重缓急将二、三线的抗生素作为一线药物使用。2．滥用抗感染药物，无指征或无依据地盲目选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。3．剂量不足或过大，给药途径和间隔时间不正确，过早停药或不及时停药。4．产生耐药二重感染时未能及时更换敏感抗生素，或单一用药能解决的感染盲目采用联合用药，需要联合用药时未能及时给予有效的联合用药。5．忽视了原发病的治疗与控制，如局部病灶清除、脓肿的切开引流等。6．抗感染时不注意整体治疗，如提高机体免疫力和维持内环境稳定、改善患者的营养状况。7．无指征和指征不明确的预防用药。第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌药物应用原则（二）抗菌药物临床应用的基本原则1．诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2．尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原菌并进行细菌药敏试验。抗菌药物种类的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感试验的结果而定。重症患者在送验标本后，根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况立即给予经验性抗菌药物治疗；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌药物应用原则

3．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药临床医师应根据各种抗菌药物的药效学和药代动力学特点，按临床适应征正确选用抗菌药物。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。4．抗菌药物的联合应用（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的严重感染。（4）需长时间治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、IFI等。（5）降低毒性大的抗菌药物剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物，抗菌谱应尽可能广，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌药物不良反应抗菌药物可能引起的不良反应包括毒性反应、过敏反应、二重感染和细菌耐药性的产生。（一）毒性反应1．肾脏肾脏是多数抗菌药物的主要排泄途径，因此在抗菌药物应用过程中，肾脏损害相当常见。氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B、四环素类、磺胺类药等均可导致不同程度的肾脏损害。早期症状为蛋白尿、管型尿，继之尿中出现红细胞、尿量增多或减少、肾功能减退、氮质血症等。2．肝脏四环素类、红霉素、磺胺类、异烟肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、两性霉素B等均可引起肝损害。临床表现为食欲减退、恶心、血清转氨酶增高，严重者可有黄疸、肝肿大、压痛、肝功能减退等。3．胃肠道各类抗菌药物尤其口服给药均可由药物本身刺激作用引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期四抗菌