外科学教学课件：肛门直肠疾病及结直肠癌

1肛门直肠疾病及结直肠癌2一、结肠解剖及组织结构

全长平均150cm。分回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、结肠降、乙状结肠。有三个标志（结肠袋、结肠带、肠脂垂）升、降为间位器官。结肠壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层及浆膜层。第一节解剖生理概要3回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉4肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉5结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结6二、直肠大肠末端，长12~15cm。

1、位置：盆腔后部，上平骶3接乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈转向后下，至尾骨平面接肛管。

2、解剖学分段

1）直肠上段：腹膜返折以上部分，前面和两侧有腹膜覆盖；

2）直肠下段：腹膜返折以下部分，全部位于腹膜外。73、相关名称

①直肠瓣：是三条半月形粘膜横襞，内含环肌纤维。

上瓣（左）

中瓣（右）：位置最恒定，

相当于腹膜反折处

下瓣（左）8②肛柱：直肠与肛管相接处8~10个纵形粘膜皱襞。

③肛瓣：肛柱基底之间的半月形皱襞。

④肛窦：肛瓣与肛柱下端围成的小隐窝。口向上，有

肛门腺开口。窦内易积存粪屑，感染成肛窦炎。

⑤肛乳头：肛管与肛柱连接处的三角形的乳头状隆起。9三、肛管

解剖肛管：齿状线——肛门缘，长约1.5-2cm齿状线（Dentateline）：

肛瓣边缘和肛柱下端在直肠和肛管交界处形成的一条锯齿状环行线。

是直肠与肛管的交界线。

齿状线以上：粘膜

齿状线以下：皮肤101、动脉血供：

齿状线以上：

直肠上动脉肠系膜下动脉

直肠下动脉髂内动脉

骶正中动脉腹主动脉

齿状线以下：

肛管动脉阴部内动脉四、直肠肛管的血供、淋巴及神经

112、静脉回流：

齿状线以上：

直肠上静脉丛→直肠上静脉

→肠系膜下静脉→门静脉

齿状线以下：

直肠下静脉丛

→直肠下静脉、肛管静脉

→髂内静脉、阴部内静脉

→腔静脉123、淋巴引流：

齿状线以上：三个引流方向

向上→直肠上动脉旁淋巴结→

肠系膜下动脉旁淋巴结→腹主动脉旁

向两侧→直肠下动脉旁淋巴结→髂内淋巴结

向下→穿过肛提肌至坐骨肛管间隙

→肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结

→髂内淋巴结

齿状线以下：

经会阴皮下、大腿内侧皮下→腹股沟淋巴结

→髂外淋巴结

穿过坐骨肛管间隙→闭孔动脉旁淋巴结

→髂内淋巴结134、神经支配：

齿状线以上：自主神经支配、无痛感

交感N：骶前（上腹下）神经丛

(射精）

副交感N:盆（下腹下）神经丛

（排尿和勃起）

齿状线以下：阴部神经分支支配，

痛感敏锐

主要有：肛直肠下N、前括约肌N、

会阴神经、肛尾N141．齿状线是皮肤、粘膜的分界线2．齿状线是动脉供应的分界线上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应3．齿状线是静脉回流的分界线上：回流静脉至门静脉；下：回流至腔静脉4．齿状线是神经支配的分界线上：自主神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛5．齿状线是淋巴回流分界线上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结齿状线的临床意义15五、直肠肛管有关肌肉

1、肛管内括约肌：直肠下端增厚的环形平滑肌，受自主神经支配

2、肛管外括约肌：环绕肛管的骨骼肌，属随意肌

1）皮下部：下环

2）浅部：中环，在皮下部的外侧深层，附着于尾骨

3）深部：上环，在前浅部的深面，与耻骨直肠肌合并附着于耻骨联合163、肛提肌：是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌。对承托盆腔内脏、括约肛管有重要作用。174、肛管直肠环：

由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处。

如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。

外科学肛管：指肛管直肠环至肛缘处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，外科肛管长约3.0-3.5cm。18六、直肠肛管周围间隙

1、肛提肌以上：

骨盆直肠间隙：在肛提肌上、

盆腔腹膜下，左右

直肠后间隙：在直肠与骶骨间

2、肛提肌以下：

坐骨肛管（直肠）间隙：位于坐骨

肛管横隔以上，左右

肛门周围间隙：位于坐骨肛管

横隔以下，左右19直肠的功能排便、吸收、分泌功能。可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物分泌粘液，以利排便肛管功能仅是排泄粪便。七、结直肠肛管的生理基础20第二节直肠肛管检查方法

1、检查体位

（1）左侧卧位

左下肢略屈，

右下肢屈曲

贴近腹部。

21（2）膝胸位：

最常用，肛门部

显露清楚，肛窥

与硬式乙状结肠

镜插入方便。

22（3）截石位：双合诊时可使用。23（4）蹲位：

可使直肠下降

1~2cm，用于

检查内痔、

脱肛和直肠

息肉等。24（5）弯腰前俯位：

肛门视诊最常用。252、肛门视诊

分开臀沟，观察有无红肿、血、脓、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块脱垂等。

肛瘘：瘘管外口、肛周沾有粪便或脓性分泌物

肛门失禁：肛门松弛

血栓性外痔：暗紫色的圆形肿块

肛裂：肛管后正中处条形溃疡

肛周脓肿：炎性肿块

疣状物或溃疡：常为性病或特殊感染

内痔、息肉或直肠从肛门脱出263、直肠指诊简单而重要，应注意的步骤：

1）肛门周围指诊：肛管有无肿块、压痛，皮下有无疣状物，有无外痔等

2）测试肛管括约肌松紧度：正常时仅能伸入一指并感到肛门环缩

3）检查肛管直肠壁：触痛、波动、肿块（大小、形状、部位、硬度、推动）、肠腔有无狭窄

4）观察指套：有无血迹、粘液

5）其他：前列腺、子宫、Douglas窝、骶前病变，必要时行双合诊27可发现以下常见病：

1）肛管、直肠癌：质硬、高低不平的肿块，指套上常有脓血和粘液。约70%的直肠癌在指检触及范围

2）肛瘘：扪及条索状物或瘘内口处硬结

3）直肠息肉：为质软可推动的圆形肿块

4）其它：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤、直肠前陷凹的盆腔转移肿瘤284、肛门镜检查

直视下观察

活组织检查

进行简单治疗29以下情况不宜肛镜检查：

1）检查会引起剧痛：局部炎症、肛裂、肛旁脓肿、外痔血栓等

2）妇女月经期：应暂缓肛门镜检查305、乙状结肠镜检查

可观察末端30cm大肠病变

6、纤维结肠镜检查

可观察全部结直肠及回肠末端的病变

7、影像学检查

钡剂灌肠X线、腔内超声、CT、MRI等

8、结、直肠、肛管功能检查

直肠、肛管