医院改扩建工程安全监理工作基本表填写实例

施工总包单位资资格报审表表工程名称：XXXXX医院改扩扩建建工程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）现将我单位的企企企业资质质和人人员资格格资料料上报，请请予予以审查查，如如企业资资质和和人员资资格发发生变化化，另另将补报报调整整资料。注册资本资质类别和等级级级安全生产许可证证证有效期期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合合合格证书书编号号******沪131**********沪建安B（******）******************沪建安C（******）******************沪建安C（******）******************沪建安C（******）*********附：①上海市建建设工工程施工工中标通通知书书□②企业营业执照照照、资质证证书书、安全全生产产许可证□③项目经理岗位位位证书、安安全全生产考考核合合格证书□④专职安全生产产产管理人员员安安全生产产考核核合格证证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工总包单位资资资格已在在工程程项目招招投标标时审核核，安安全生产产许可可证在有有效期期内，项项目经经理姓名名与中中标通知知书一一致，岗岗位证证书和B证齐全有有效效，安全全员岗岗位证书书和C证齐全有有效效，人数数符合合文件规规定要要求。安全监理人员日期审核意见：同意项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照照照、证书书等复复印件必必须由由该项目目的上上级单位位盖红红章有效效。施工分包单位资资资格报审审表工程名称:奉城医院院改改扩建工工程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）经我单位审查，拟拟选择的上海**建筑工程有有限公司（分包单位位）具有承担担下列工程的的施工资质和和施工能力，其其项目经理和和专职安全生生产管理人员员配备符合要要求，可以保保证工程项目目按合同的规规定进行施工工，分包后，我我方仍承担总总包单位的全全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价钻孔灌注桩施工工工地基与基础*********根*****万元元元注册资本资质类别和等级级级安全生产许可证证证有效期期*****万元元元地基与基础工程程程专业承承包二二级****年****月**日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合合合格证书书编号号****沪131**********沪建安B（******）********************沪建安C（******）**************附：①企业营业业执照照、资质质证书、安安全全生产许许可证证□②项目经理岗位位位证书、安安全全生产考考核合合格证书□③专职安全生产产产管理人员员安安全生产产考核核合格证证书□施工单位项目经理日期审查意见：分包单位资质类类类别和等等级与与分包工工程相相符，安安全生生产许可可证在在有效期期内，项项目经理理岗位位证书和B证以及安安全全员C证齐全有有效效。安全监理人员日期审核意见：同意进场施工项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分分分包单位位填报报一份，相相关关证件复复印件件必须由由该项项目的上上级单单位盖红红章有有效。施工单位特种作作作业人员员报审审表工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）经我单位审查，下下列特种作业业人员的特种种作业操作证证齐全有效，请请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位汪**架子工易**架子工李**架子工严**架子工夏**架子工吴**架子工附：①特种作业业操作作证6份②特种作业人员员员身份证份份施工单位项目经理日期审核意见：经核查，上述述述6份特种作作业业操作证证复印印件与原原件一一致，均均在有有效期内内，符符合报审审要求求，允许许在本本工程参参与施施工。项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位位位应填写写施工工总包单单位或或施工分分包单单位名称称，审审核时应应抽查查证书原原件。施工组织设计（方方案）报审表表工程名称：奉城城城医院改改扩建建工程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）我单位已完成了了了塔式起重重机机装拆工程程（施施工组织织设计计中的安安全技技术措施/专项施工工方方案/应急求援援预预案）的的编制制，审批批手续续齐全，请请予予以审查查。附：①施工组织织设计计（质量量计划）审审批批表□施工组织设计修修修改审批批表□②施工组织设计计计中的安全全技技术措施□专项施工方案□应急求援预预案案□③专家组论证审审审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：施工单位内部审审审批手续续齐全全；装拆的安全技术术术措施、监监控控措施、安安全全验收结结果和和应急预预案等等内容基基本齐齐全，并并符合合强制性性标准准规定；；未见塔吊使用情情情况的相相关安安全措施施内容容。专业工程师日期审核意见：补充塔吊使用的的的相关安安全措措施后再再报。项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用用用于施工工组织织设计中中的安安全技术术措施施报审，专专项项施工方方案报报审或应应急求求援预案案的报报审。危险性较大工程程程确认报报审表表工程名称：医医医院改扩扩建工工程编号致建设工程项目目目管理有限限公公司（监理理单单位）根据设计文件和和和施工组组织设设计（方方案），现现现将我单单位确确认的下下列危危险性较较大工工程和需需经专专家组论论证审审查的危危险性性较大工工程上上报，请请予以以审查，如如实实际情况况发生生变化，另另将将补报调调整的的危险性性较大大工程清清单。危险性较大工程程程名称工程规模/数量量量部位计划施工日期是否需要专家组组组论证审审查井点降水是□否□土方开挖是□否□井架搭设是□否□脚手架搭设是□否□脚手架拆除是□否□模板安装是□否□模板拆除是□否□施工单位项目经理日期审查意见：同意上述7项为为为初步确确认的的危险性性较大大工程项项目，施施工单位位应编编制专项项施工工方案报报监理理审核，如如果果施工现现场实实际情况况有变变化，凡凡涉及及危险性性较大大工程项项目数数量有增增减，均均应向监监理组组报审。项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期大型起重机械和和和自升式式架设设设施确确认报报审表工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）根据施工组织设设设计（方方案），现现现将我单单位确确认的下下列大大型起重重机械械和自升升式架架设设施施上报报，请予予以审审查，如如实际际情况或或条件件发生变变化，另另将补报报调整整的大型型起重重机械和和自升升式架设设设施施清单。大型起重机械和和和自升式架设设施名称称称/型号工程规模/数量量量使用号房/部位位位计划施工日期自管或租赁塔式起重机QTTTZ***2台1#房、2#房房**年**月***日租赁施工单位项目经理日期审查意见：根据施工组织设设设计（方方案）和和施工现现场工工程实际际情况况，确认认塔式式起重机机数量量和使用用号房房符合要要求。项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期大型起重机械和和和自升式式架设设设施验验收核核查表工程名称：奉城城城医院改改扩建建工程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）根据专项施工方方方案，用用于22号房/部位的塔吊吊（大型起起重机械/自升式架架设设设施）已已检检测合格格，验验收手续续齐全全，请予予以核核查。附：①产品合格格证□②设备监管卡和和和上海市建建设设机械编编号牌牌□③上海市建设工工工程施工现现场场机械安安装验验收合格格证□④建筑机械安装装装质量检测测报报告□⑤建筑机械安装装装质量检测测报报告中不不合格格的整改改合格格资料□⑥其他：特种设备制造许许许可证；；制造造监督检检验证证明；建建筑起起重机械械备案案证明施工单位项目经理日期审查意见：按建设部令第11166号文件和和《建建设工程程施工工安全监监理规规程》规规定，上上述起重重机设设备的验验收资资料齐全全有效效，验收收手续续齐全。安全监理人员日期审核意见：同意安全监理人人人员意见见项目监理机构总监理工程师日期安全防护、文明明明施工措措施费费用使用用计划划报审表表工程名称：奉城城城医院改改扩建建工程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）现将我单位安全全全防护、文文明明施工措措施费费用使用用计划划上报，请请予予以审核核。附：安全防护、文文明施工措施施费用使用计计划□施工单位项目经理日期审查意见：计划符合沪建交交交（2006）445号等文件件规规定，并并与提提交的施施工组组织设计计中的的安全技技术措措施和专专项施施工方案案中相相关的安安全措措施一致致，同同意报审审。安全监理人员专业工程师日期审核意见：同意项目监理机构总监理工程师日期安全防护、文明明明施工措措施费费用支付付报审审表工程名称：医医医院改扩扩建工工程编号致建设工程项目目目管理有限限公公司（监理理单单位）我单位已按照安安安全防护护、文文明施工工措施施费用使使用计计划，完完成了了临时设施施等等安全防护护、文文明施工工措施施，按照照施工工合同规规定，建建设单位位应在在**年**月**日支付付该该措施费费用共共计人民民币****万元元，请请予以审审查。附：①安全防护护、文文明施工工措施费费用使使用明细细单□②安全防护、文文文明施工措措施施费用支支付、使使用和管管理记记录□施工单位项目经理日期审查意见：上报的安全文明明明措施费费用使使用明细细单与与施工现现场实实施情况况一致致，原始始凭证证中的单单价与与明细单单中的的单价一一致，同同意申请请。安全监理人员专业工程师日期审核意见：同意项目监理机构总监理工程师日期安全生产管理制制制度备案登登记记表工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）现将安全生产管管管理制度度报送送，请予予以备备案。附：①安全生产产管理理制度□②安保体系认证证证证书□③施工单位与建建建设单位签签订订的安全全生产产协议书□④施工总包单位位位与施工分分包包单位签签订的的安全生生产协协议书□⑤其他：施工单位项目经理日期备案意见：安全生产管理制制制度基本本齐全全，同意意备案案。项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期监理工程师通知知知回复单单工程名称编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）我单位接到编号号号为06#的监理工工程程师通知知单后后，已按按要求求完成了了临时时用电安安全状状况整改改工作作，请予予以复复查。详细内容：1、2、3、4、施工单位项目经理日期复查意见：经复查，施工单单单位已对对现场场临时用用电不不符合规规范要要求的情情况作作了整改改，监监理通知知单第第3项内容中中的“个别电箱箱存存在一闸闸两台台用电设设备”整改情况况未未回复，要要求求施工单单位再再次自查查后报报监理。项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期工程复工报审表表表工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（监理单单位位）我单位接到编号号号为*******#的工作暂暂停停令后，已已按按要求完完成了了工作，请请予予以复查查并签签发工程程复工工指令。详细内容：1、2#房水平平砼模板板支撑撑系统专专项施施工方案案已经经报监理理审批批同意；；2、已对模板支支支撑系统工工程程搭设人人员进进行了安安全技技术交底底。施工单位项目经理日期复查意见：经复查，工程暂暂暂停令（编编号号******）中指令令整整改的2条内容已已按按要求整整改，同同意2#房模板支支撑撑系统搭搭设工工作的复复工申申请。项目监理机构总监理工程师日期监理工作联系单单单工程名称编号致（建设单位///施工总包包单单位）事由：内容：抄送：（施工总总总包单位位）抄报：（建设单单单位）项目监理机构监理人员日期监理工程师通知知知单工程名称编号致（施工总包单单单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单单单位）项目监理机构监理人员日期工程暂停令工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号致上海万国建设设设工程项目目管管理有限限公司司（施工总总包包单位）事由：2#房模板支撑撑系系统搭设高高高度为6米，未编编制制专项施施工方方案，已已开始始搭设现通知你单位必必必须于年年月日日时起，对对本本工程的的（工程/部位///工序）实实施施暂停施施工，并并做好下下列工工作：编制专项施工方方方案并报报项目目监理机机构审审查；作业前做好安全全全技术交交底工工作。抄报：奉城医院院院（建设单单位位）项目监理机构监理人员日期安全监理工作月月月报工程名称：奉奉奉城医院院改扩扩建工程程第期工程形象进度（重重点描述危险险性较大工程程施工进度）本期监理月报起起起始时间间为2011年5月1日至2011年5月31日；本月实际施工为为为病房楼楼室内内外粉刷刷施工工；本月无危险性较较较大工程程施工工；施工现场危险性性性较大工工程作作业和施施工组组织设计计中的的安全技技术措措施、专专项施施工方案案实施施情况以以及存存在的安安全事事故隐患患1、《奉城医院院院改扩建工工程程医用气气体施施工组织织设计计》、《洁洁净净手术室室施工工组织设设计》、《病病房楼外墙保保温砂浆施工工方案》已通通过监理审批批；2、我部签发安安安全监理巡巡视视检查记记录一一份施工单位安全生生生产管理理情况况安全监理工作、措措施和效果签发的安全监理理理文件和和指令令下月安全监理工工工作计划划其他总监理工程师安安安全监理理人员员日期安全监理巡视检检检查记录录工程名称:奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号巡视检查项目：：：抽查总包单位组组组织的安安全生生产检查□项目监理机构组组组织的安安全生生产检查□检查施工单位安安安全生产产管理理制度落落实情情况□抽查施工现场特特特种作业业人员员持证上上岗情情况□检查施工单位安安安全防护护、文文明施工工措施施费用使使用情情况□检查总包单位向向向分包单单位支支付安全全防护护、文明明施工工措施费费用情情况□其他：巡视检查记录：：：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期危险性较大工程程程巡视检检查记记录工程名称:奉奉奉城医院院改扩扩建工程程编号危险性较大工程程程名称及及巡视视检查项项目：：巡视检查情况：：：执行工程建设强强强制性标标准条条文□按专项施工方案案案实施施施工□③施工单位专专职职安全生产产产管理人人员到到岗工作□其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用用用于危险险性较较大工程程巡视视检查大型起重机械和和和自升式式架设设设施检检查记记录工程名称编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：产品合格证：有有有□无□产品使用用说说明书：：有□无□设备监督卡：有有有□无□上海市建建设设机械编编号牌牌：有□无□专项施工方案：：：监理已已审批批□监理未审审批□进场设备与专项项项施工方方案相相符性：：符合合□不符合□分包单位资格报报报审：监监理已