多胎妊娠与巨大儿

多胎妊娠与巨大儿第1页/共28页定义:

一次妊娠有两个以上的胎儿时，称为多胎妊娠．其中双胎妊娠最为常见．自然状态下，多胎妊娠发生率为：1：80n－1（n代表一次妊娠的胎儿数）

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一.种类：

１.双卵双胎：由两个卵细胞同时分别受精形成的双胎妊娠。约占双胎妊娠的70%。与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两受精卵着床后形成各自的胎盘，羊膜和绒毛膜。如果着床较近时，可融合成一个大胎盘，但两个胎盘的血循环互不相通，胎儿各位于自己的胎囊中，两个胎囊之间的中隔由两层羊膜和两层绒毛膜组成，有时两层绒毛膜可以融合为一层。因各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，两个胎儿的血型和性别可以相同，也可不同，长相为一般兄弟姐妹。

２.单卵双胎：由一个卵细胞受精后分裂形成。约占双胎妊娠的30%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。具有相同的基因，故两个胎儿的血型，性别及外貌相同。

双胎类型及特点第3页/共28页

２.单卵双胎：由一个卵细胞受精后分裂形成．两个胎儿的血型，性别相同，长相一样．由于单卵双胎的胎盘和胎膜因受精卵复制的时间不同有差异．

⑴双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期前，相当于受精后3日内，两个胎儿有各自的胎盘和绒毛．约占30%。

⑵双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂在囊胚期，相当于受精后4~8日，两个胎儿有共同的胎盘和绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个羊膜腔之间的中隔由两层羊膜组成．约占68%。

⑶单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后的9－13日内，羊膜腔已形成，两个胎儿共有一个胎盘且同在一羊膜腔，形成单羊膜囊双胎．约占1~2%。如果发生脐带打结，这时胎儿可因血液循环障碍而死亡．

⑷联体双胎：胚胎分裂发生在两周以后即可形成不同形式的联体畸形儿．

第4页/共28页诊断１.病史及症状：家族中有无多胎史，是否用过排卵药物，如克罗米酚，ＨＣＧ等，有无较重的早孕反应、腹部迅速增大、压迫症状等．２.腹部检查：妊娠晚期腹围超过１００ｃｍ，可触到多个小肢体，以及３个以上的胎极（胎头或胎臀）．可听到两个距离较远，不同节律的胎心音，两个胎心音速率每分钟相差１０次以上，最好由两个人同时听胎心音．３.B超检查：Ｂ超检查在妊娠６－7周可见到两个妊娠囊，孕9周可见两个原始心管波动；４个月可见到两个胎头和躯干；可筛查胎儿结构畸形及帮助确定胎位。可判断双胎类型：胎儿性别不一致，可以确诊为双卵双胎；胎儿性别一致，根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度﹥2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎；间隔厚度﹤2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。第5页/共28页临床表现及并发症（一）妊娠期：１.孕妇早孕反应严重,妊娠晚期子宫增大明显迅速，常常出现一些压迫症状，如横隔上升，压迫胸腔时可引起心悸，呼吸困难。压迫盆腔静脉使回流受阻，可造成下肢浮肿和静脉曲张。因两个胎儿同时发育，故孕妇易患缺铁性贫血。⒉因为单卵双胎两个胎儿的血液循环通过胎盘互相通连，可发生双胎输血综合征，及供血胎儿发育不良或死亡，死后被另一个胎儿压成薄片，临床称“纸样儿”．第6页/共28页

临床表现及并发症２.常伴有妊娠高血压综合征：较单胎妊娠多3~4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症。３.前置胎盘：因胎盘面积较大或两个胎盘容易延伸到子宫下段及宫颈处，而形成前置胎盘．４.羊水过多的发生率较高，是单胎妊娠的10倍．５.胎位异常：双胎一般胎儿小，羊水多，所以胎位易变．６.流产、早产：因子宫过度膨胀，宫腔内压力增加迅速，所以易造成流产、早产．

7.贫血：是单胎的2.4倍，与铁及叶酸缺乏有关。⒏妊娠期肝内胆汁淤积症：是单胎的2倍，胆酸常高出正常值的10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围生儿死亡率增高。⒐胎儿畸形：发生率是单胎的两倍，有些畸形为单卵双胎所特有：如连体双胎、无心畸形等。第7页/共28页临床表现及并发症（二）分娩期：１.产程延长：因子宫过度膨胀，肌纤维过度拉长，而造成宫缩乏力．２.胎膜早破及脐带脱垂：是因胎儿小，胎位异常，羊水过多、宫内压力增高造成．３.胎盘早剥：当第一个胎儿娩出后，宫腔体积突然缩小，有时使胎盘早剥，影响第二个胎儿血循环而发生胎儿窘迫．４.胎位异常：第一个胎儿娩出后，宫腔容积大，第二个胎儿可发生胎位异常，容易转成横位．第8页/共28页临床表现及并发症

５.胎头交锁：如果第一个胎儿为臀先露，而第二个胎儿为头先露，在第一个头未娩出时，第二个胎儿头已经降入骨盆，这时两个胎头可以互相交锁嵌顿在骨盆内，而造成第一个胎儿娩出困难．６.产后出血：因子宫过度膨胀，宫缩不良及胎盘面积大而造成产后流血，分娩后可因腹压突然降低而发生休克．第9页/共28页临床表现及并发症（三）产褥期：因常有妊娠高血压综合征或产程延长，而且手术机会增多，所以易发生产后感染．第10页/共28页处理（一）妊娠期：定期产前检查，加强营养，及早预防贫血及治疗妊娠高血压综合征，注意休息，避免早产。监护胎儿生长发育情况及胎位变化。

双胎妊娠引产的指征：１．合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适．２．孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时．３．预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者．４.胎儿畸形．第11页/共28页

处理

（二）分娩期：多数双胎妊娠能经阴道分娩。产程中应注意：①产妇应有良好的体力，保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要。②严重观察胎心变化。③注意宫缩及产程进展，必要时静点缩宫素。④第二产程必要时行会阴侧切术，减轻胎头受压，

１.第一产程：一定要明确两个胎儿的胎位，如第一胎儿为纵位，可自然分娩，同时作好输血输液准备，若第一个胎儿为横位，应行剖宫产手术．第12页/共28页处理２.第二产程：（１）第一个胎儿处理：胎儿娩出后应立即断脐，以防第二个胎儿失血。（２）第二个胎儿处理：第一胎儿娩出后，助手在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及早发现脐带脱垂、胎盘早剥。若为横位或斜位可行外倒转术及刺破胎膜做内倒转术．如果为纵产式，１５分钟后仍无宫缩或宫缩不强，可适当给静点缩宫素，同时观察胎心变化，作相应的手术助产．第13页/共28页

处理（３）双胎异常情况处理：Ａ．双胎交锁：第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位，当第一个胎儿娩出前，助手应从腹部上推第二个胎儿头，并向侧方稍移动，以防两个胎头交锁．一旦发生，分娩困难，可行剖宫产或对第一胎儿行断头术保存第二个胎儿．Ｂ．两头碰撞：当两个胎儿均为头位，而第一个胎儿分娩时，助手应从腹部推开第二个胎儿，以免妨碍第一个胎儿肩娩出．第14页/共28页

处理３.第三产程的注意事项：（1）预防产后流血与休克：临产前应备血，胎儿娩出前须建立静脉通道。第二个胎儿娩出后立即扎腹带或腹部放沙袋约２ＫＧ重，以防２突然降低发生休克．因膨胀子宫收缩欠佳，所以第二个胎儿娩出后，快速静点缩宫素，胎盘娩出后要按摩子宫促使宫缩，以防产后出血．第15页/共28页

处理（2）胎盘娩出后，应查清胎盘胎膜是否完整，同时要识别是单卵双胎，还是双卵双胎．（３）如新生儿体重不足２５００克，应按未成熟儿护理．（４）若有感染可能者，应给抗生素预防．第16页/共28页．手术指征１.异常胎先露：如第一个胎儿为肩先露，臀先露或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎，联体胎儿等．２.脐带脱垂，胎膜早破，前置胎盘，先兆子痫，子痫，胎膜早破，继发性宫缩乏力，经处理不效者．３.第一个胎儿娩出后发现子宫破裂或宫颈痉挛，为抢救母婴生命．４.胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者．第17页/共28页

巨大胎儿第18页/共28页

定义胎儿体重达到或超过４０００克者称为巨大胎儿．若产道，产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产．国内发病率约7%，国外发病率约为15.1%。第19页/共28页

病因

母亲糖尿病，肥胖是巨大胎儿的形成的危险因素．另外还有一些危险因素：１.双亲体材高大，尤其是母亲．２.某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加．３．部分过期妊娠胎盘功能正常，胎儿体重随孕期延长而增加。４．孕妇饮食摄入过多且活动太少．５．羊水过多者巨大胎儿发生率高．第20页/共28页

对母儿的影响１.对胎儿的影响：胎儿大，手术助产机会增加，可引起胎儿臂丛神经损伤，锁骨骨折，颅内出血，肩难产，新生儿窒息，甚至死亡．２．对母亲的影响：严重的软产道裂伤子宫破裂，尾骨骨折，尿瘘粪瘘等．增加手术机会，易导致感染．由于子宫过度扩张，子宫收缩乏力，产程延长，易导致产后出血．由于盆底组织损伤，日后可导致子宫脱垂．第21页/共28页

诊断１.病史及临床表现：有巨大儿病史，糖尿病史及过期妊娠病史，孕妇多肥胖或身材高大．妊娠晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕妇体重增加迅速．２．腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显增高，子宫长度大于３５ｃｍ，先露部高浮，听诊胎心正常有力但位置稍高，若为头先露胎头跨耻征阳性．

第22页/共28页诊断３.Ｂ超检查：胎体大，测胎头双顶径大于１０ｃｍ，胎儿腹围大于３３ｃｍ，股骨长度大于等于８.０ｃｍ应考虑巨大胎儿．３项指标准确率达８０％以上，若肩径及胸径大于头径者，发生肩难产的几率高，同时可排除双胎，羊水过多等情况．第23页/共28页处理

孕妇发现胎儿巨大或有分娩巨大儿史者，应检查孕妇有无糖尿病．若有应积极治疗，并于妊娠３６周后，根据胎儿成熟度，胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠．第24页/共28页

处理

临产后由于胎头大且硬不易变形，所以不易试产过久．估计非糖尿病孕妇胎儿体重大于等于４５００ｇ，糖尿病孕妇胎儿体重大于等于４０００ｇ，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行手术结束分娩．第25页/共28页

处理

若第一产程及第二产程延长，估计胎儿体