外科学基础知识

外科学基础知识第1页/共65页外科学范畴外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症…第2页/共65页外科手术学 外科手术三大问题：疼痛

麻醉、镇痛（麻沸散）出血止血、输血感染无菌术、抗感染第3页/共65页第一节无菌术(aseptictechnique)第4页/共65页灭菌法高压蒸气灭菌法最常用、最有效的方法。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法煮沸后再持续15~20min。火焰灭菌法紧急情况下，金属器械可用此法。一、灭菌、消毒法第5页/共65页消毒法药物（化学）消毒法：消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法第6页/共65页二、手术人员和病人的准备手术人员的准备手术室的要求及管理手术室基本人员组成手臂的消毒：先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法灭菌王刷手法手术人员穿衣戴帽穿手术衣、戴手套更换清洁鞋帽、衣裤及口罩口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。第7页/共65页伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区域。铺无菌布单。第8页/共65页三、手术中的无菌原则手术中无菌原则穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区不得在手术人员背后传递器械布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织手术前后清点器械敷料参观人员不要太靠近手术人员或经常走动第9页/共65页四、围手术期处理

手术基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式第10页/共65页分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合第11页/共65页手术的类型手术分类急症手术限期手术择期手术对手术耐受力(安全性)的估计手术耐受力良好手术耐受力较好手术耐受力较差手术耐受力很差第12页/共65页围手术期处理手术前准备精神准备提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等与麻醉有关的准备：胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等第13页/共65页术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙第14页/共65页特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病第15页/共65页围手术期处理手术后处理体位观测生命体征：手术热(<38℃,3~5天内恢复)饮食、早期活动镇静止痛切口拆线和愈合记录按污染程度分：Ⅰ(清洁切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合第16页/共65页术后并发症的防治1．术后出血术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱等。手术止血要彻底，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。2．肺不张与肺炎

肺部并发症中最常见。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。应用各种止痛药和镇静剂。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。多数病人呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透视或拍片，即可确诊。严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。第17页/共65页3．下肢深静脉血栓形成

术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。皮肤发白或发绀，局部有压痛。血管造影可以确定病变的部位。手术后应加强早期活动，加速下肢静脉的回流。深静脉血栓形成后，卧床休息，抬高患肢，早期应用链激酶和尿激酶。4．急性胃扩张

水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁呕吐，呕吐物潜血阳性。严重者呼吸急促，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。第18页/共65页5．泌尿系统并发症（1）尿潴留较常见。腔手术、会阴部手术，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。凡是手术后6～8小时尚未排尿，或尿量甚少，次数频繁。在下腹部耻骨上区有明显的浊音区。可让病人作热敷或温水坐浴。如无效可进行导尿。（2）泌尿道感染手术后泌尿系统并发感染以膀胱炎最为常见。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征。如出现发冷、发热和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系统感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌药物。第19页/共65页6．切口感染和裂开

（1）切口感染：切口感染发生的时间大多在术后7～10天。手术后3～4天，已经正常的体温重新上升。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。严格无菌操作技术；广谱抗菌药物的预防性应用；严重污染切口的延期缝合；增强病人的抵抗力等。（2）切口裂开术后切口愈合不佳；切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；缝线过细，缝扎不紧；突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，只要没有感染，均应立即手术，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合。第20页/共65页第二节外科病人的体液失调第21页/共65页体液的容量及分布

40％细胞内液体液占体重的60％组织间液15％

20％细胞外液血浆5％体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦♀50%；婴儿80%；>1岁65%；过胖↓10%~20%；瘦↑10%。基本概念第22页/共65页入量/ml出量/ml饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500成人每日水份出入量第23页/共65页特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38℃—增加10%/1℃高温：气温超过32℃—增加10%/1℃呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h第24页/共65页细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540第25页/共65页正常人钠的代谢摄入：饮食4.5g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食2—4g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏（90％）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱第26页/共65页第27页/共65页下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑第28页/共65页多高钾血症

少低钾血症水肿水中毒多水少缺水钠多高钠血症少低钠血症钾一、体液、电解质代谢的失调第29页/共65页容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。第30页/共65页脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少

等渗（急性）性脱水

脱水低渗（继发）性脱水

高渗（原发）性脱水（一）水钠代谢紊乱第31页/共65页1.等渗性缺水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonicdehydration）。血钠浓度仍维持在135～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%第32页/共65页诊断病史+症状和体征+实验室检查实验室：血液浓缩尿比重增高治疗治本：解除病因治标：对症治疗即补液输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2～2/3为宜第33页/共65页低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失水、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L为主要特征。病因：细胞外液丢失后只补充水体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加主要的病理生理改变

以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。2.低渗性脱水第34页/共65页临床表现

细胞外液减少+低钠的症状和体征症状血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木－＜135中度恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒＜130重度神志不清、键反射减弱或消失、昏迷休克＜120第35页/共65页诊断病史+症状和体征+实验室检查血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整第36页/共65页低渗性缺水补钠公式公式1日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1第37页/共65页高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L为主要特征。病因水摄入不足水丢失过多主要的病理生理改变

细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿3.高渗性脱水第38页/共65页临床表现缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷第39页/共65页诊断

病史+临床表现+实验室检查(尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整第40页/共65页补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量第41页/共65页高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水而未予补充电解质水和钠等比例丧失发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主

细胞外液低渗，细胞外液丧失为主

细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响

口渴、尿少、脑细胞脱水

脱水体征、休克、脑细胞水肿

口渴、尿少、脱水体征、休克化验1.血清钠>150<135以下135～1502.尿氯化钠有减少或无减少，但有3.治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充偏低渗的氯化钠溶液三型脱水的比较第42页/共65页4.水中毒正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。给处在抗利尿激素(ADH)分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒（Waterintoxication）。病因肾脏排水能力下降又摄入的水过多ADH分泌过多肾功能损害低渗性脱水后只补充水第43页/共65页临床表现：细胞内、外液量均增多而渗透压降低脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿球结膜下水肿其他诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等第44页/共65页（二）钾的异常钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）第45页/共65页1.低钾血症血清钾浓度＜3.5mmol/L时称为低钾血症。病因和机制钾摄入减少钾排出过多经胃肠道失钾经肾失钾：失钾最重要的原因经皮肤失钾细胞外钾向细胞内转移第46页/共65页临床表现对骨骼肌的影响：主要是超极化阻滞，肌肉尤其是四肢明显收缩无力，弛缓性麻痹，严重者呼吸肌麻痹胃肠系统：肌张力下降，腹胀、麻痹对心脏的影响a.兴奋性：兴奋性增高b.自律性：自律性增高c.传导性：心室内传导性降低d.收缩性：早期:心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。对肾的影响：尿浓缩功能下降酸碱平衡：致酸中毒心电图表现：Q-T间期延长，S－T段下降。T波低平，增宽第47页/共65页诊断：病史+临床表现+实验室检查治疗原则防治原发疾病，注意及时的补钾补钾:补钾最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;浓度<40mmol/L，或<10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱第48页/共65页2.高钾血症血清钾浓度＞5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高钾性周期性麻痹⑷细胞和组织的损伤和破坏,如:

a.血管内溶血

b.严重创伤特别是在挤压综合征（crushsyndrome）第49页/共65页临床表现1.对骨骼肌的影响:

轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.对心脏的影响⑴兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶传导性：传导性降低

心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸

⑷收缩性：收缩性降低

（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。第50页/共65页防治原则防治原发疾病降低血钾⑴促进血清钾向细胞内转移⑵使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱第51页/共65页正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50－90mmol/天/人代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生二、酸碱平衡的失调第52页/共65页酸碱平衡的调节血液的缓冲作用第53页/共65页酸碱平衡的维持（动脉血pH=7.40±0.05）

血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要

HCO3-24mmol/L20H2CO31.2mmol/L1

肺呼出CO2，使血中PaCO2↓—H2CO3↓

肾

Na+——H+交换，排出H+HCO3-重吸收

NH3+H+——NH4+排出尿酸化，排H+

排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。=第54页/共65页离子转移（一般在2～4小时完成）H＋K＋细胞[H+]K+第55页/共65页

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑（增多）碱贮（呼出）呼吸调节第56页/共65页第57页/共65页二、酸碱平衡的失调1.代谢性酸中毒

pH<7.35；HCO3-<21mmol/L

病因：H+产生过多或排出受阻或HCO3-丢失过多临床