本院外科继续教育-营养

危重患者的营养支持----举足轻重提高免疫力减少并发症促进疾病恢复维护重要器官功能降低死亡率第一页，共60页。叶某,男,25岁,警察诊断：刀伤(腔静脉、门静脉胰腺)腔静脉堵塞左胸腔积血（沙布填塞）创伤性胰腺炎腹腔感染（开放引流）脓毒血症感染性休克肠麻痹急性肾功能衰竭ARDS中毒性脑病第二页，共60页。需要增多：组织生长感染控制器官功能修复机体复原摄入减少：不愿进食不能进食进食不消化吸收代谢紊乱：分解代谢旺盛能量消耗多多发创伤、严重感染、多器官功能衰竭（胃肠、肾、肺、循环）危重病人的营养第三页，共60页。持续高分解代谢及摄入不足肌肉群 内脏蛋白免疫反应器官功能感染严重脓毒症（severesepsis）

多器官功能障碍（MODS）

2.欧阳彬,王吉甫.细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞ATP含量的影响

中山医科大学学报(现名中山大学学报医学版),2000,21(6):442

第四页，共60页。危重病人营养支持的难点：分解代谢>

合成代谢：营养利用差代谢紊乱，内稳态失常：营养并发症多

1.KannanR,OuyangB

etal.RegulationofGSHinalphaA-expressinghumanlensepithelialcelllinesandinalphaAknockoutmouselenses.InvestOphthalmolVisSci.2000;42(2):409

第五页，共60页。——激素及细胞因子改变甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素饥饿应激危重患者代谢特点代谢亢进第六页，共60页。——糖代谢改变糖生成

速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加，胰岛素需要量增加危重患者代谢特点

欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持

中国普外临床杂志,1996,11(4):193

第七页，共60页。——脂肪代谢改变脂肪动员增加脂肪氧化增加动员氧化,血脂增加,70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯肝内脂肪沉积,形成脂肪肝危重患者代谢特点欧阳彬，王吉甫．L-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响.

中国胃肠外科杂志1999,2(3):174-176

第八页，共60页。——蛋白质代谢改变应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少低蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症危重患者代谢特点——维生素及微量元素代谢改变维生素及微量元素需要增加第九页，共60页。危重病人的代谢特点热卡:消耗增加但利用障碍糖:利用障碍,糖原异生增加,血糖浓度增加脂肪:动员增加,氧化增加,血脂浓度增加蛋白质:高分解代谢(骨骼肌、内脏)应激蛋白大量合成低白蛋白血症,低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症维生素,微量元素及部分无机盐:需要增加第十页，共60页。危重患者的营养----陷阱多多

营养不足

疾病恢复延迟并发症增加：感染，吻合口瘘多器官功能衰竭营养过剩或不当血糖高：呼吸负担过重,应激加重,细菌繁殖,脂肪储存血脂高：氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降,糖利用障碍热卡多：黄疸,肝脂变第十一页，共60页。问题？热卡到底给多少??怎样顾及各衰竭的器官功能??

肠外或肠内营养途径的选择??营养制剂怎样选择??特殊营养素是否有作用??**营养不当，后果相当严重第十二页，共60页。肠外营养的三大进展代谢支持血糖控制谷氨酰胺第十三页，共60页。血糖高呼吸负担过重(CO2),应激加重,细菌繁殖,

脂肪储存血脂高氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降,糖利用障碍肝功能障碍黄疸,肝脂变静脉高营养的放弃肠外营养的进展（一）第十四页，共60页。掌握危重患者代谢特点合适营养底物，合适热卡控制血糖保护器官功能“代谢支持”新理念第十五页，共60页。

代谢支持的实施允许性低热卡：25kcal/kg.d，目标热卡：30-35kcal/kg.d**适量热卡、合适能量底物、控制血糖、保护器官功能第十六页，共60页。高血糖是一强致炎的介质（DandonaP.;DiabetesCare200326:518=519）胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关

（MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis.IntenCareMed200430:748-756）肠外营养的进展（二）强化胰岛素治疗控制血糖：6-8mmol/l第十七页，共60页。

用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者中华外科杂志2005，43（1），29－31第十八页，共60页。强化胰岛素治疗控制血糖：6-8mmol/l

1.外源性胰岛素:起始剂量10-20u单次或4-6u/hr维持量1-2u/hr2.减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min3.减少外源性葡萄糖输入总量<200g/day4.监测血糖Q1h-6h第十九页，共60页。危重病人静脉应用GLN的效果(荟萃分析)

结论:大手术后需要营养的病人，静脉补充谷氨醯胺，将缩短住院日与降低感染并发症

NovakF.CritCareMed30:2022-2029肠外营养进展（三）谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞第二十页，共60页。谷氨酰胺双肽

1.有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂95%吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。2.推荐剂量：双肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺0.3-0.5g/kg.d。3.在肝性脑病血氨高时不能用。4.每3周后可停用1周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。第二十一页，共60页。肠内营养进展肠内营养地位的回归肠内营养制剂的发展生态营养第二十二页，共60页。肠内营养的特点糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收,能自控需要营养素更全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素维护肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位第二十三页，共60页。肠黏膜机械、化学、生物及免疫屏障的维持使感染肝胆并发症减少代谢并发症减少造价低肠内营养的优点第二十四页，共60页。1970s肠外营养狂热期

1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用2000s肠道营养的回归肠道营养的回归肠内营养进展（一）第二十五页，共60页。肠外和肠内营养在ICU地位的变化肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可第二十六页，共60页。1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展发展的足迹第二十七页，共60页。尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘营养肠道黏膜:谷氨酰胺维护肠道细菌屏障:益生菌减少肠道营养并发症肠道营养的实施第二十八页，共60页。抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生。加用胃动力药胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)。使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。根据不同疾病选择不同营养配方。

减少肠道营养并发症的策略第二十九页，共60页。肠道内细菌生态分布特点

黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌

深层－原籍菌表层－外来菌生态营养：Econutrition第三十页，共60页。益生菌

(Probiotics)的作用（双歧杆菌乳酸杆菌）1、调整菌群失调2.粘着致病菌，防止致病菌侵入与生长3、刺激黏膜屏障功能4、调整免疫功能

益生素

(Prebiotics)的作用（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）1、营养结肠黏膜2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长3、有益正常菌群生长4、调整免疫功能菌群失调真菌感染生态制剂（Ecologics）及益生合剂（Synbiotics）第三十一页，共60页。谷氨酰胺精氨酸核苷酸免疫营养制剂一般营养制剂中添加中链脂肪酸Ω3脂肪酸短链脂肪酸(膳食纤维)

免疫营养：Immunalnutrition第三十二页，共60页。Immunonutritioninthecriticallyillpatients:moreharmthangood?

HeylandDK,NovakFJPEN200125(suppl2)51-55(review)

在严重膿血毒症病人给予含精氨酸ω3脂肪酸等的肠内免疫营养制剂病死率增加第三十三页，共60页。Earlyenteralimmunonutritioninpatientswithseveresepsis:resultsofaninterimanalysisofarandomizedmulticentre

clinicaltrial

BertoliniG,LapichinoG,RadrizzaniDetal;Italy

IntensiveCareMed2003,29:834-840237例病人33centers分两组A组PNB组EN含Arg6.8g/L;n-3FAs1.5g/L

（PerativeAbbott）验证进行至A组21例、B组39例时B组的死亡率近三倍于A组（44.4%vs14.3%）验证中止第三十四页，共60页。Immunonutrition―canweseethelight?

ChermeshI,ShamirR.（Harefuah2004143:203）以色列确切的安全性不肯定最佳剂量?疗程?最佳组合?有益于何种病人?价格昂髙第三十五页，共60页。肠内营养制剂的选择第三十六页，共60页。肠内及肠外营养中常见误解补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养--X

10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相当于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质--X必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸第三十七页，共60页。

所有高支链氨基酸液均适用于肝病？

应观察所售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸的比例，如过高（5%）不适合于肝病，如绿支安，氨复命Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激,只含Omega-3的脂肪制剂最好---XOmega-3脂肪酸为亚麻酸，Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。

营养中常见误解（续）第三十八页，共60页。支链氨基酸与复合氨基酸配方分析第三十九页，共60页。

对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白浓度越低越好？血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，低于正常对机体不利

当输注静脉营养时如观察到血液脂浊应立即停用脂肪乳剂？甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时，静脉营养结束后10小时-12小时才可采集血标本检查血清甘油三酯浓度，血清甘油三酯超过4mmol/l需停用脂肪乳剂营养中常见误解（续）第四十页，共60页。中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳---X虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪---X

机体75%的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因营养中常见误解（续）第四十一页，共60页。营养中常见疑问市售支链氨基酸液标示含支链氨基酸35%-45%,总氨基酸液浓度为多少？-------常用支链氨基酸液中总氨基酸液浓度仅为7%-10%,35%-45%指支链氨基酸占总氨基酸的比例支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？--------正常人支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4，肝病患者为1.6–3.5,高支链氨基酸液F值4.0–8.3,复方氨基酸液F值约为2.3第四十二页，共60页。营养中常见原则错误忽视术前营养，依赖术后营养忽视肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果第四十三页，共60页。减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用营养利用更好减少操作及减少污染全合一（卡文）,二合一（克灵麦、合一鞍、爱欣森）

----三升袋或“全合一”的意义第四十四页，共60页。肝功能不全急性胰腺炎急性肾功能不全急性呼吸窘迫综合症7.特殊疾病的营养支持第四十五页，共60页。肝脏功能不全食欲下降，消化吸收障碍储存糖原减少糖异生增加脂肪酸-氧化增加白蛋白合成减少芳香簇氨基酸增多氨转化成尿素障碍糖脂肪蛋白质第四十六页，共60页。胆盐分泌食欲营养不良糖氧化糖异生脂肪氧化脂肪吸收胰岛素抵抗脂肪消耗蛋白分解蛋白合成蛋白降解营养物质缺乏第四十七页，共60页。终末期肝病营养不良发生率80%第四十八页，共60页。LeCornu:Transplantation,69(7).2000.1364-1369QueenElizabethHospital,England(82cases)PreoperativenutritionsupplementincreasesthesurvivalbeforeOLT第四十九页，共60页。

增加营养物质的摄入：热卡摄入量与预后正相关

口服（4-7餐/天）：高能量密度，低钠饮食

鼻饲（鼻胃管或鼻空肠管）：食道静脉曲张并非禁忌静脉途径；最后选择

增加支链氨基酸摄入：40-45%BCAA，<5%AAA（酪蛋白）

以中长链脂肪乳剂提供热卡：MCT/LCT1：1，大豆油/椰子油

补充维生素及微量元素：VitA,D,E,K,Zinc,Magnesium

肝功能不全的营养干预第五十页，共60页。TableNutritioninchronicliverdisease-recommendationsofESPENconsensusgroup第五十一页，共60页。轻症胰腺炎，一周内即能逐步恢复口服饮食，无营养不良者，不需额外营养支持。中、重症胰腺炎，预计经口摄入不足达5~7天，为预防和治疗营养不良，需给与适当的营养支持治疗。急性胰腺炎的营养支持第五十二页，共60页。肠内营养与肠外营养的选择：空肠置管

胃胰液量增加，十二指肠胰酶增加，空肠胰液外分泌影响小TPN对胰液分泌影响小可以肠内营养，但必须空肠置管将肠外营养是肠内营养的必要补充限量脂肪，以碳水化合物作为主要能源物质