常见症状护理

提纲临床常见十大症状1、发热2、呼吸困难3、咳嗽、咳痰4、咯血5、恶心、呕吐6、心悸7、疼痛8、晕厥9、水肿10、抽搐第一页，共55页。症状的定义：症状：病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变，它是由疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的发热咳嗽腹痛第二页，共55页。一、发热及护理发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围正常体温36-37.2°第三页，共55页。

发热的临床表现发热的分度：

低热37.3－38℃

中热38.1－39℃

高热39.1－41℃

超高热41℃以上发热的特点：⑴体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。

⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。

⑶体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。第四页，共55页。思考为什么发热患者一般都查血常规？第五页，共55页。一、发热及护理

致热源

包括外源性和内源性两大类(1)外源性致热源(exogenouspyrogen)：外源性致热源的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等第六页，共55页。(2)内源性致热源又称白细胞致热源，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点(温阈)上升，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。第七页，共55页。发热的护理

护理要点：1.密切监测体温变化。2.卧床休息，减少机体消耗。3.高热患者(38.5℃)给予物理降温或遵医嘱药物降温。4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；5.降温处理30min后测量体温。6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。第八页，共55页。发热的护理注意事项。1.冰袋降温时注意避免冻伤。2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。5.必要时留取血培养标本。第九页，共55页。二、呼吸困难的护理

指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。第十页，共55页。

呼吸困难的分型：肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难肺源性呼吸困难分三类1、吸气性呼吸困难：常见于喉部、气管大支气管的狭窄与阻塞。严重者表现为“三凹征”2、呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和小气管的痉挛或炎症所致，见于慢阻肺、支气管哮喘3、混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性间质肺病、大量胸腔积液。第十一页，共55页。三凹征

第十二页，共55页。

心源性呼吸困难:主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。思考？心衰引起呼吸困难的原因第十三页，共55页。

心衰引起肺淤血及肺泡表面活性物质减少，张力降低

体循环路线：左心室→主动脉→全身动脉→毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉→右心房。肺循环路线：右心室→肺动脉→经过肺动脉在肺内的各级分支→肺泡周围的毛细血管网→左心房。第十四页，共55页。二、呼吸困难的护理护理要点1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。第十五页，共55页。

5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。7.呼吸功能训练。8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。第十六页，共55页。腹式呼吸第十七页，共55页。二、呼吸困难的护理

注意事项。1.评估判断呼吸困难的诱因。2.安慰患者，增强患者安全感。3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20～30滴/min。第十八页，共55页。三、咳嗽、咳痰的护理咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象第十九页，共55页。病因1感染因素呼吸道或肺部感染，局部的炎性刺激时引起咳嗽的常见原因，如上感，炎咽，喉炎，支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核等。2理化因素任何阻塞，压迫或牵扯呼吸道，使管壁受刺激或被扭曲变窄的病变可引起咳嗽。如呕吐或异物吸入呼吸道，吸烟，空气及各种刺激性气体的吸入。3过敏因素如过敏鼻炎，支气管哮喘等。4其它后鼻部分泌物流入，胃食管反流，服用卡托普利药物。第二十页，共55页。自觉症状的观察呼吸道炎症，急性发作的刺激干咳。慢性咽炎和吸烟者，长期晨间咳嗽。支气管腔狭窄和受压，金属音咳嗽，警惕肺癌。支气管扩张，肺脓肿，变换体位时咳嗽。观察痰的性质、量和气味。慢支炎：咳白色泡沫和粘液性痰，当感染加重时咳脓性痰，量不多。第二十一页，共55页。化脓性支扩张肺脓肿，痰呈明脓性，黄绿色，量多。厌氧菌感染：脓脓臭痰大叶肺炎：铁锈色痰肺水肿：粉红色浆液泡沫痰。肺TB:肺癌，血痰。第二十二页，共55页。三、咳嗽、咳痰的护理护理要点1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。第二十三页，共55页。三、咳嗽、咳痰的护理注意事项。1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。第二十四页，共55页。四、咯血的护理咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。第二十五页，共55页。咯血的量少量咯血<100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血>500ml/d或一次300ml。第二十六页，共55页。咯血与呕血的区别第二十七页，共55页。四、咯血的护理

1.病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。

2.咯血颜色和量，并记录

3.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧及时清除口腔及气道血液，避免窒息。

4.做好口腔护理。

5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。第二十八页，共55页。五、恶心、呕吐的护理恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。第二十九页，共55页。五、恶心、呕吐的护理护理要点。

1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。

2.清理呕吐物，更换清洁床单。

3.必要时监测生命体征。

4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。

5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。第三十页，共55页。五、恶心、呕吐的护理指导要点。1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。第三十一页，共55页。六、心悸及护理

心悸：是一个常见症状。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。。第三十二页，共55页。六、心悸的护理

引起心悸的原因很多，大体可见于以下几类疾病：

1、心血管疾病；各种类型的心脏病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血压等。

2、非心血管疾病：贫血、低血糖、高热、甲状腺功能亢进症等疾病以及胸腔积液、气胸、肺部炎症、肺不张、肠梗阻等；还可见于应用二羟丙茶碱、阿托品等药物后出现的心悸。

3、神经因素自主神经（植物神经）功能紊乱最为常见，神经衰弱、更年期综合征、惊恐或过度兴奋、剧烈运动后均可出现心悸。第三十三页，共55页。六、心悸的护理护理要点

1.保持环境安静。

2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。

3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。

4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。

5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。第三十四页，共55页。六、心悸的护理指导要点。1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。注意事项。1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2.房颤患者需同时测量心率和脉率。第三十五页，共55页。晕厥第三十六页，共55页。七、晕厥的护理晕厥是指一过性广泛脑供血不足，所致短暂的意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。病因分为四类：1、血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥、体位性低血压、咳嗽性晕厥2、心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血及心力衰竭。3、脑源性晕厥：见于动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作4、血液成分异常：见于低血糖、重度贫血、高原性晕厥。第三十七页，共55页。七、晕厥的护理护理要点。1.保持病室安静，操作轻柔。2.卧床休息。3.监测生命体征变化。4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5.保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。第三十八页，共55页。七、晕厥的护理注意事项。1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。第三十九页，共55页。八、疼痛及护理疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。第四十页，共55页。八、疼痛及护理数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛第四十一页，共55页。重点讲一下：腹疼①腹腔脏器急性炎症：急性肠胃炎、胆囊炎、胰腺炎。②腹部脏器穿孔或破裂胃及十二指肠穿孔③腹腔脏器阻塞或扩张急性肠梗阻、胆石症，肾与输尿管结石④腹腔脏器扭转：急性胃扭转，卵巢囊肿扭转，大网膜扭转，肠扭转等⑤胸腔疾病：急性心肌梗死，急性心包炎，心绞痛，肺炎及肺梗死等第四十二页，共55页。八、疼痛及护理

护理要点1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，应用疼痛评估量表评估疼痛的程度，定时评估。2.评估生命体征的变化。3.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。4.给予患者安静、舒适环境。5.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。第四十三页，共55页。九、水肿及护理水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。第四十四页，共55页。水肿发生的机制1、水钠潴留2、毛细血管内静水压增高3、血浆胶体渗透压降低4、毛细血管通透性增高5、淋巴回流受阻第四十五页，共55页。

心源性水肿

心源性水肿病因：心力衰竭特点:最先出现在身体下垂部位，站立时多为脚踝部，按压时出现指压痕卧位腰骶部第四十六页，共55页。颜面部水肿眼睑水肿肾源性水肿的病因;肾炎、肾病水肿特点：出现在颜面部或眼睑然后遍及全身。肾源性水肿第四十七页，共55页。九、水肿的护理护理要点。1.评估水肿的部位、时间、范围，与饮食、体位及活动的关系。2.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位（适宜抬高床尾）卧床休息。3.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。4.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。5.遵医嘱使用利尿药或其他药物