(62)-第十章第一节感染性疾病-手足口

手足口病

Hand-foot-mouth

disease,HFMD手足口病的临床表现手足口病的鉴别诊断、治疗原则手足口病的病因和发病机制掌握熟悉了解主要内容手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高概述传染源为现症患者和隐性感染者主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播概述主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等概述肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA病原学560C以上高温会失去活性4℃可存活1年耐酸：在PH3.5仍然稳定，胃酸、胆汁不能灭活乙醚、氯仿、来苏对肠道病毒没有作用不耐强碱，对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、碘酒、高锰酸钾等化学物质使其灭活病原学（理化性质）人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；流行病学传染源病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。流行病学传染源消化道：粪——口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。流行病学传播途径密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。流行病学传播途径医院感染亦是造成传播的原因之一。流行病学传播途径普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染流行病学易感人群台湾资料：EV71家庭接触传染率为52%(176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84%(70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母41%(72/175)；祖父母28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。流行病学易感人群流行病学流行特征四季均可发病，常见于4～9月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。发病机制不完全清楚发病机制病毒局部增殖病毒血症靶组织继续复制，出现相应临床表现机体的细胞屏障（T细胞、巨噬细胞为主）在EV71感染过程中起重要作用。一般2～7d，无明显前驱症状。临床表现潜伏期：临床表现普通病例急性起病，发热，或直接出现皮疹口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。临床表现普通病例斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手掌、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3~7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2~3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。疱疹性咽峡炎。一般病例预后良好，多在一周自愈。临床表现临床表现临床表现临床表现重症病例3岁以下多见病情进展迅速多在病程1~5天发生神经系统症状呼吸循环症状重症病死率：10~25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。神经系统出现以下情况要引起警觉呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止重症病例神经系统严重脑干脑炎持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡、谵妄甚至昏迷肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调肢体无力或出现急性弛缓性麻痹重症病例呼吸系统—神经源性肺水肿早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊重症病例晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影重症病例呼吸系统—神经源性肺水肿重症病例心率增快或减慢面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、出冷汗指（趾）发绀脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高后持续下降重症病例循环系统神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。重症病例主要死因主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。重症病例主要死因病原学检查肠道病(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

实验室检查血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

实验室检查辅助检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

实验室检查辅助检查磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。实验室检查临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。诊断普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。诊断重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。诊断极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。诊断持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压外周血白细胞计数明显增高高血糖重症病例早期识别具有以上特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。重症病例早期识别确定诊断病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。诊断肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。确定诊断病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。诊断急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！诊断口蹄疫鉴别诊断由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。鉴别诊断潜伏期2至18天，一般3至8天发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。水痘鉴别诊断向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。单纯疱疹鉴别诊断多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。鉴别诊断重症病例皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。鉴别诊断重症病例以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。鉴别诊断重症病例与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。鉴别诊断重症病例循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。鉴别诊断重症病例按临床表现分4个阶段的治疗手足口病/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期治疗救治关键：及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段治疗手足口病期重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标：精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。治疗手足口病期一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。治疗手足口病期可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。治疗重症病例严密监测，动态观察，注意严重并发症！治疗生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI神经系统受累降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次，每4~8小时一次，20~30min静脉注射，必要时加用呋塞米。酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予。治疗神经系统受累酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),分1~2次。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。治疗呼吸循环衰竭此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。治疗保持呼吸道通畅，吸氧。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸循环衰竭治疗呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%~100%,PIP20~30cmH2O,PEEP4~8cmH2O,f20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。呼吸循环衰竭治疗在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。心肺衰竭头肩抬高15~30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。治疗心肺衰竭保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。治疗心肺衰竭抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素。

治疗做好