(6)-15章葡萄胎课件妇产科学

第十五章妊娠滋养细胞疾病概述妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（简称绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎

hydatidiformmole

概要为良性疾病，部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。典型临床表现为停经后阴道流血和子宫异常增大。辅助检查包括超声和hcg检查，组织学确诊。处理原则为及时清宫和定期hcg检测随访。定义葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。葡萄胎相关因素葡萄胎是基于胎盘组织水肿、绒毛异常以及滋养细胞增生的病理学诊断，具有独特的遗传学改变，无论是二倍体或三倍体通常含有来自父系的两套染色体。葡萄胎分类根据病理：无胚胎成分为完全性葡萄胎有胚胎（或胚胎附属）成分为部分性葡萄胎现代细胞遗传学角度完全性二倍体部分性三倍体

葡萄胎相关因素完全性葡萄胎：种族、地域、营养状况、年龄和前次妊娠葡萄胎史。细胞遗传学：二倍体，均父系。(母系缺失父系相对过剩）46XX：O+2×23XX，90%；46XY：O+23XX+23XY，10%。

葡萄胎相关因素如果空卵与一条精子结合，形成含有23条染色体的受精卵，自我复制后，染色体数目恢复为46条。

如果空卵和两条精子结合，形成含有46条染色体的受精卵。这样虽然染色体数目正常，但都来源于精子，而不是像正常受精卵一样，染色体分别来自精子和卵子。继续发育则表现出完全性葡萄胎的表型葡萄胎相关因素年龄因素Parazzini>35岁2倍>40岁7.5倍Bagshawe25-29最低<156倍45-4926倍>50100倍葡萄胎相关因素饮食习惯胡萝卜素和动物脂肪缺乏维生素A缺乏种族与地区因素黑人、欧美地区较低犹太人、东南亚地区较高葡萄胎相关因素异常妊娠史1次自然流产史3倍2次自然流产史32倍1次葡萄胎史1%的风险2次葡萄胎史15%-20%的风险葡萄胎相关因素部分性葡萄胎：近年认为发病率接近完全性细胞遗传学：90%以上是三倍体，且多余染色体多来自父方。（母系正常，父系绝对过剩）69XXY：23X（卵）+23X+23Y；69XXX，69XYY：23X或23Y+46XY（未分裂）。葡萄胎相关因素参与受精的卵子含有23条染色体。正常卵子和一条二倍体精子（即有46条染色体的异常精子）受精或是和两条精子受精，形成含有69条染色体的受精卵，继续发育，会表现出不完全性葡萄胎的表型。葡萄胎相关因素无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是滋养细胞过度增生的主的要原因。病理组织学特点：滋养细胞不同程度增生绒毛间质水肿间质内胎源性血管消失病理黄素化囊肿Luteinizingcyst由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿临床表现

完全性葡萄胎：1）停经后阴道流血：8~12w。（几乎所有的葡萄胎都有流血）2）子宫异常增大、软：50%。3）腹痛：子宫过度扩张；黄素囊肿扭转或破裂。

临床表现

4）妊娠剧吐：水电解质紊乱。5）妊娠期高血压疾病：可＜20w。6）卵巢黄素化囊肿：产生、大小、剖视、症状、诊断。多2~4月自行消失。7）甲亢：约7%。临床表现部分性葡萄胎：以上症状较轻，子宫月份相符，一般无子痫前期、黄素化囊肿等，妊娠呕吐较轻。相关概念

残余葡萄胎：葡萄胎排出不净导致（1）子宫持续少量出血（2）子宫复旧欠佳（3）血或尿内HCG阳性（4）再次刮宫后症状、体征消失。

注意：易发生宫内感染

相关概念再次葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎”。2-4%。转移及并发症

并发症：（1）难以控制的大出血（2）严重感染引起的腹膜炎或败血症（3）子宫穿孔，合并出血、感染和内膜损伤（4）急性肺栓塞（5）急性肺源性右心衰竭

转移及并发症前三项导致死亡者少见，偶见急性肺栓塞、急性肺源性心脏衰竭导致死。原因（1）子宫颈口未开用催产素或引产（2）小葡萄珠进入子宫壁血窦中，引流至肺。自然转归葡萄胎排空后血hcg逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周。高危因素（完全性葡萄胎）β-HCG>100，000IU/L子宫明显大于相应妊娠月份，巨大黄素化囊肿（直径>6cm）年龄>40岁高危因素（部分性）部分性葡萄胎发生局部转移几率4%，缺乏明显的临床及病理高危因素诊断

病史、症状、体征停经后阴道不规则出血子宫异常增大、变软如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎若排出物内见有水泡状组织，则可确诊诊断

辅助检查超声检查落雪状图象“或蜂窝状”超声多普勒探测胎心血流丰富（肌层无血流）子宫大于孕周卵巢囊肿（一侧或双侧）

诊断

辅助检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定正常妊娠时10-12周达高峰。持续1-2周后逐渐下降。葡萄胎时血β-HCG8-10周后持续上升，超过100万U/L，常高达240万U/L，且持续不降。少数部分性葡萄胎hcg升高不明显。

正常妊娠为规则hCG，GTD时产生更多hCG结构变异体诊断

辅助检查DNA倍体分析：区别完全性与部分性葡萄胎。母源表达印迹基因检测：区别完全性与部分性葡萄胎。其他：胸片等鉴别诊断流产：子宫大小、HCG、B超双胎妊娠：无阴道流血，B超羊水过多：无阴道流血，B超治疗诊断成立后，及时清宫。

多用吸宫术清宫前注意休克、子痫、甲功异常等并发症。高年医师

治疗术前输液、备血用催产素前须扩宫刮出物送病理(取靠宫壁的新鲜组织送检）子宫大于妊娠12周者，应吸宫2次（一周后）卵巢黄素囊肿的处理一般无须处理。如发生扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查，切除患侧附件，保留健侧。葡萄胎恶变率为10%-25%，为防止葡萄胎恶变，应对高危患者进行预防性化疗一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗1-2个疗程。用最低限度剂量。预防性化疗年龄大于40岁者；葡萄胎排出前血β-HCG值异常升高>10万U/L；HCG下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高值；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径>6cm；随访困难的完全性葡萄胎。预防性化疗指征（不常规推荐预防性化疗化疗时机：完全性葡萄胎排出时或排空前。单药化疗。部分性葡萄胎不预防性化疗。多疗程化疗至HCG转阴。预防性化疗方案单药如：5-氟脲嘧啶28mg/kg/d，d1-d8,ivdrip。更生霉素500ug/d，d1-d5，ivdrip甲胺喋呤1.0mg-1.5mg/kg，IM，d1,d3,d5,d7四氢叶酸0.1mg-0.15mg/kg，IM，d2,d4,d6,d8

不属于常规处理。单纯的子宫切除也不能预防子宫外转移。切除子宫的指征：近绝经、无生育要求、卵巢保留、子宫小于14周。手术后仍要随访。子宫切除术随访目的：葡萄胎清宫后必须定期随访，尽早发现滋养细胞肿瘤。随访HCG测定周期：

1）1次/周至正常；（正常3次）