ICU耐药不动杆菌感染治疗

目录从流行病学看为什么MRSA感染较MSSA感染预后更差？金葡菌耐药变迁万古霉素对MRSA的MIC“漂移”了吗万古霉素组织浓度是否足够？理论与实践MRSA感染抗生素治疗：指南是如何推荐的？第一页，共46页。2011年70年前的过去2005年珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年

通力合作，增进健康2007年国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力WHO世界卫生日主题变迁2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”1、第二页，共46页。

MDR:针对主要革兰阴性菌(非发酵菌)多耐药（MDR）对以下≥2(3)类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药（Extensively

Drug

Resistant

A.

baumannii，XDR-AB）:仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株.全耐药(Pan

Drug

Resistant,PDR)：对以上抗生素均耐药，包括多黏菌素、替加环素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第三页，共46页。细菌检出率%2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌2008-CHINET资料第四页，共46页。2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）,两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上亚胺培南美罗培南第五页，共46页。山东省ICU

1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率

（2009-2010）耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%第六页，共46页。鲍曼不动杆菌耐药机制第七页，共46页。Acinetobacterbaumanniiresistancemechanisms 耐药机制

Impactonantibiotics

Β-内酰胺

氨基糖苷喹诺酮Tc-Gc黏菌素修饰酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修饰TopoisomeraseIVR核糖体甲基化R核糖体保护

RRPBPs R双组份调节系统

PmrABR第八页，共46页。碳青霉烯用量与CR-AB分离率EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095第九页，共46页。MDR-AB感染住院时间延长，病死率增加Sunenshine.EmergInfectDis2007;；13:97–103第十页，共46页。MDR-AB感染病死率增加的原因之一

-----增加医生的临床错误增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低初始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机，可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效果更低。CritCareMed2010;38:S345–S351第十一页，共46页。脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加，相比出现低血压1小时给药，在出现低血压2小时及以后给药的死亡率持续上升。Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-1596第十二页，共46页。

MDR-AB通常的药敏模式对以下药物耐药

哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南美洛培南环丙沙星敏感药物氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦黏菌素替加环素美满霉素第十三页，共46页。

AB感染抗菌治疗原则根据药敏结果选用抗菌药物：耐药率高，经验选药困难，故应重视药敏结果；联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；较大剂量；疗程较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第十四页，共46页。MDRAB感染根据药敏选用中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第十五页，共46页。XDRAB感染常采用2-3药联合方案以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第十六页，共46页。PDRAB感染基本无可供参考经验可考虑多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识第十七页，共46页。碳青霉烯与其他抗生素联合治疗CR-AB？ShengWH,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2011;70:380-6第十八页，共46页。替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物在9位上增加甘氨酰氨基替加环素

：甘氨酰环素类抗菌药物增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌)避免了四环素类的耐药机制1、产品说明书。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.第十九页，共46页。MDR-ABresistancemechanisms

耐药机制

Impactonantibiotics

Β-内酰胺

氨基糖苷喹诺酮Tc-Gc黏菌素修饰酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修饰TopoisomeraseIVR核糖体甲基化R核糖体保护

RRPBPs R双组份调节系统

PmrABR第二十页，共46页。突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药1、产品说明书.2、ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.核糖体保护机制外排泵机制替加环素有效对抗两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合结合位点独特具有很高的结合力外排泵第二十一页，共46页。替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性a:CLSIM100-S20折点标准(2010)；MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.

碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌敏感率逐年降低，替加环素保持稳定敏感抗菌药物2005年2006年2007年2008年MIC90%SaMIC90%SaMIC90%SaMIC90%Sa替加环素297.5198.8296296.5亚胺培南＞877＞865.9＞863.9＞850.2美罗培南＞870.8＞863.8＞863＞848.9头孢吡肟＞1644＞1640.1＞1642.1＞1630.9第二十二页，共46页。2009-2010年中国MOHNARIN项目鲍曼不动杆菌耐药监测数据第二十三页，共46页。《亚太HAP治疗共识》第二十四页，共46页。SpainItalyLA1N44207209APACHEII(mean)222118Typeofinfectionpneumonia(%)cSSSI

(%)cIAI

(%)BSI

(%)Other(%)51,213,613,69,112,52784811647188,5026,5Monotherapy,(%)25,67876Combination,(%)74,45226247Clinicalsuccess,(%)67,47369替加环素治疗重症感染患者的临床报道Balseraetal.MedIntensiva.2010Dec2.[Epubaheadofprint]Bassettietal.BMCInfectDis.2010;10:287CurcioDetal.CurrClinPharmacol.2011;6:18-25.第二十五页，共46页。Eckmann研究：前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者(N=656)C.Eckmannet,al,prospective,non-interventional,multicenterstrialofTigecyclineintreatmentofseverelyillpatientsMeanAPACHEIIscore=19EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84第二十六页，共46页。之前治疗失败的抗生素EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84第二十七页，共46页。换用替加环素后的有效率EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84第二十八页，共46页。XDRAB感染常采用2-3药联合方案以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识我国实际情况：舒巴坦药敏中介率较高粘菌素无供应应考虑首选替加环素，特别是对于重症患者。第二十九页，共46页。病例1：高龄，重肝，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎女，79岁，因“行为异常16小时”于2012-03-03日入院。既往高血压病史40余年，冠心病10余年，糖尿病2-3年入院诊断诊断：重症肝炎，肝性脑病2天后转入ICU

3月18日胸部CT：双肺感染明显,多次痰培养泛耐药鲍曼不动，米诺环素I，替加环素I，PCT=5.替甲环素50mg,bid,治疗19天，痊愈第三十页，共46页。住ICU时间：3月5日-6月30日,115天。期间发生：急性心梗，反复严重心衰，肝衰，肾衰，消化道大出血，肝素相关血小板减少伴血栓形成（HITTS），弥漫性肺泡出血（DAH），反复感染。侵入性诊疗：机械通气、血浆置换、CRRT，分子吸附再循环系统（MARS）（19套滤器)，肠镜2次，胃镜3次，肠系膜上动脉介入治疗2次，主动脉内球囊反搏20天，冠脉造影2次+支架置入

。第三十一页，共46页。肺部鲍曼不动杆菌感染治疗过程中反复出现XDR-ABVAP、HAP，应用替加环素治疗替加环素总剂量：100毫克×19天+100毫克×18天+100毫克×21天

用药过程中肝酶正常治疗效果好，未发现替甲环素相关肝脏不良反应第三十二页，共46页。胆红素在用药过程中变化趋势第三十三页，共46页。第二次用药第二次用药过程中，因肝素相关血小板减少伴血栓形成（HITTS）出现TBIL升高第三十四页，共46页。第三次用药第三十五页，共46页。病例2：喷门癌术后，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎+菌血症吕某，女，71岁，因“进食梗阻5月”就诊，诊断为“贲门癌”于201112.7入院，既往史：高血压病史28年，糖尿病病史20年，脑栓塞病史8年。第三十六页，共46页。诊疗经过-胸外科排除手术禁忌后2011.12.14静吸复合麻醉下行贲门癌切除，胃食管弓下吻合手术，手术顺利术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等12.16日起患者出现持续发热，最高体温39℃，咳黄色脓痰12.2111am突然出现神志不清，血氧饱和度下降，血压下降，呼吸浅快，急症气管插管、于12am转入ICU。第三十七页，共46页。转入情况神志清楚，精神差，经口气管插管，接呼吸机辅助通气，FiO280%;持续多巴胺微量泵静脉推注6.9ug/(min*Kg)。HR101次/分，RR25次/分，BP107/69mmHg，SpO293%。四肢水肿明显，皮温低，未触及足背动脉搏动。第三十八页，共46页。转入诊断1.休克原因待查2.肺部感染

呼吸衰竭3.肾功能不全4.急性肝损害5.贲门癌术后6.糖尿病7.脑栓塞后遗症第三十九页，共46页。诊疗经过转入ICU后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低，picco示心排明显下降，心肌酶肌钙蛋白明显升高，行IABP，诊断急性心梗。患者持续发热，PCT、CRP、WBC均明显升高