淮南三院致死处方点评

1例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论2016年4月27日，4岁男孩洋洋生病在淮南市第三人民医院接受治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。从该院一级甲等医疗事故事件中看，很明显是医、药两方面综合因素造成。由于药房工作人员的失职，失去予以医生开错处方补救的机会。从药房角度来讲，药房工作人员，没有严格执行“四查十对”制度，没有严格执行处方管理办法，从未进行过处方点评，工作人员和管理人员负有不可推卸的法律责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。药房有关人员违反处方管理办法，按照医疗举证倒置的原则，如不能举证，将负“不能举证”的法律责任。一.不合格处方分析处方无诊断内容。克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜合用。抗生素、抗病毒药、激素使用不合理。克林霉素注射液剂量超量。利巴韦林注射液剂量超量。利巴韦林注射液溶媒容量不合理。处方中维库溴铵药物与临床指症不符。处方中维库溴铵没有写规格。处方中无审核药师、调配药师/士、核对发药药师签名。二.讨论：

1.门诊儿科处方不应该出现注射用维库溴铵。2.调配药品看到药架上高警示药物的标签，应当引起警觉。3.应实行电子处方和输液室打印输液标签。4.输液中加入地塞米松掩盖不良反应，耽误抢救时间。5.造成男童用药后死亡的药物。6.医院应实行审方制度防止医疗差错事故提高处方质量。处方点评标准评价内容评价标准不规范处方1、处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认。2、医师签名、签章不规范。3、药师未对处方后记进行审核、调配、核对签名。4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄及体重的。5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。7、药品剂量、规格、数量、单位书写不规范不清楚8、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。9、用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。10、未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11、单张门、急诊处方超过5种药品的。处方点评标准评价内容评价标准不规范处方12、门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病等适当延长处方用量未注明理由的。13、开具麻精毒放等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。（注明患者身份证、代办人姓名、性别、身份证等）14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物。15、中药饮片处方书写未按照君臣佐使顺序排列，对药物的产地、炮制有特殊要求的，未在药名前写出。16、注射剂未写清楚规格、用法用量与注射天数。17、处方书写不正确，有涂改的。18、单张处方为多位患者开具药物。19、手写处方开具后空白处未划斜线，以示处方完毕的。20、医师未签全名，或签名字迹不清楚的。处方点评标准评价内容评价标准用药不适宜处方1、适应证不适宜的。2、筛选的药品不适宜的。3、药品剂型或给药途径不适宜的。4、无正当理由不首选国家基本药物的。5、用法、用量不适宜的。6、联合用药不适宜的。7、重复给药的。8、有配伍禁忌或不良相互作用的。9、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验情况及结果。10、其他用药不适宜情况的。处方点评标准评价内容评价标准超常处方1、无适应症用药。2、无正当理由开具高价药的。3、无正当理由超说明书用药的。4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

1.处方无诊断内容根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）卫医管[2010]28号》点评标准，该处方为不规范处方之“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全”。中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第五章第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药房工作人员违反处方管理办法，未进行“查用药合理性，对临床诊断”。2.克林霉素与地塞米松磷酸钠有配伍禁忌

克林霉素注射液说明书中与地塞米松磷酸钠注射液未注明有配伍禁忌，在400种中西药注射液临床配伍应用检索表中，克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。克林霉素注射液pH值药典规定3.0～5.5，地塞米松磷酸钠注射液pH值药典规定为7.0～8.5。两药物pH值差值较大，混合后的溶液由于pH值的改变，可能导致不溶性药物微粒的产生，导致不良反应的发生。该处方为用药不适宜之“有配伍禁忌或者不良相互作用”，建议避免配伍。3.克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜合用

克林霉素为竞争性神经肌肉阻滞药（肌松药），结构与泮库溴铵相似，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。本品可致呼吸肌肉松弛，使用时应给病人机械通气，直至自主呼吸恢复。

克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，可能会提高其他神经肌肉阻滞药的作用，另外氨基糖苷类阿米卡星可以加强维库溴铵的神经阻断作用，均不宜合用。

4.抗生素、抗病毒药、激素使用不合理

克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致的中重度感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等，阿米卡星适用于治疗革兰阴性菌对庆大霉素耐药所致的严重感染，两者均非上呼吸道感染的首选用药，且无联用指征，肾毒性、神经肌肉毒性毒副作用相似，联用毒副作用加强，尤其对于幼儿不宜选用。利巴韦林疗效不确切，毒副作用大，仅用于实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者，地塞米松可缓解高热不适，但副作用大，诱发感染，不宜常规使用。本患儿上呼吸道感染联用抗生素、抗病毒、激素全方位撒网治疗，极大增加毒副作用，不合理。5.克林霉素注射液剂量超量克林霉素注射液说明书：4周及4周以上小儿15～25mg/kg，按最大量25mg计算，15.6kg每日剂量390mg，分3～4次应用。按分3次计算，应每次用量130mg。克林霉素为时间依赖性抗生素。现处方克林霉素450mg，一天一次静脉滴注，剂量超大，为超常处方之“无正当理由超说明书用药”。

该医生将时间依赖性抗生素的克林霉素当作浓度性依赖性给药是错误的，为用药不适宜之“用法用量不适宜”。6.利巴韦林注射液剂量超量

利巴韦林注射液说明书：小儿10～15mg/kg，分2次给药。按最大量15mg计算，15.6kg的小儿每日用量为234mg，分2次应用，每次用量应为117mg，现处方为300mg，一次性给药，剂量超量。为超常处方之“无正当理由超说明书用药”

。7.利巴韦林注射液溶媒容量不合理

利巴韦林注射液说明书：用0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液稀释成每ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。300mg的利巴韦林理论上需溶媒300ml，现处方为100ml，浓度过大,可能增加副作用和不良反应，不符合说明书规定。为超常处方之“无正当理由超说明书用药”。8.处方中维库溴铵药物与临床指症不符

注射用维库溴铵，适应症为主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中骨骼肌松弛。该处方中，男童使用注射用维库溴铵，很明显与临床指症（病毒感染）不符，该处方为用药不适宜之“适应症不适宜”。药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。药房工作人员违反处方管理办法，进未行“查用药合理性，对临床诊断”。9.处方中维库溴铵没有写规格

维库溴铵规格有：2mg，4mg，10mg，处方中没有写规格，只写“1支”。该处方为不规范处方之“药品的剂量、规格、数量、单位等书写补规范或不清楚”。药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。10.处方中无审核药师、调配药师、核对发药药师签名

药品管理办法第五章第三十五条

药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。10.处方中无审核药师、调配药师、核对发药药师签名

第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第三十八条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签。二.讨论：

1.门诊儿科处方不应该出现注射用维库溴铵

医生在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。维库溴铵为中效非去极化肌松药，适应症主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中骨骼肌松弛。氨溴索为粘液溶解剂，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。上述两种药物是截然不同药理作用的药物，如果药房的工作人员具有基本的药物知识和高度的责任心，结合处方中的其他药物，就能发现处方中不该出现维库溴铵维。按照处方管理办法规定，针对处方有疑问的药物，应及时与医生联系，排除差错的隐患，可惜由于药房工作人员的失职，失去予以医生开错处方补救的机会。2.调配药品看到高警示药物的标签，应当引起警觉

注射用维库溴铵结构与泮库溴铵相似，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。高警示药品分级管理，标签：A级－红底黑字；B级－黄底黑字；C级－蓝底白字。一般药品为白底黑字。注射用维库溴铵为C级高警示药品，药房人员调配高警示药品，当看到高警示药品的标签，应当引起警觉，应再次检查使用的药物是否与诊断相符。可惜由于药房工作人员的失职，失去药房予以医生开错处方最后补救的机会。3.应实行电子处方和输液室打印输液标签

淮南市第三人民医院的处方是手写的，药师发药后处方留在药房，输液室不能打印输液标签，以致抢救工作时“未能提供药品处方单药物内容，致使没有采取正确的抢救措施，错失了针对维库溴铵抢救最佳时间。”淮南市第三人民医院应进行整改，实行电子处方和输液室打印输液标签（含处方药物内容）。以便再次发生类似事件，在最短时间查出可能致害的药物对症治疗。4.输液中加入地塞米松掩盖不良反应，耽误抢救时间

儿科输液时，常见到抗生素与地塞米松混合后静滴。多数入院治疗的儿童，往往存在发热甚至高热的情况。而持续的高热可能导致进一步的抽搐和昏迷等临床表现。此时，应用抗感染药物的同时，加用一点地塞米松，通过抑制体温中枢控制高热。另外，在行抗感染治疗时，对一般的药物过敏反应具有预防作用。但是，糖皮质激素抑制炎症反应，使机体抵抗力降低，故可致感染扩散。而且应用糖皮质激素后使体温下降、食欲精神好转，掩盖病情真相和抗菌药物的不良反应，常会耽误诊断和治疗。但对于偶发的过敏性休克往往会延误诊断，从而错过最佳的抢救时机。因此临床中应该尽量避免地塞米松和抗生素联合应用。5.造成男童用药后死亡的药物

洋洋因“发热胸痛两天”到该院就诊，经化验检查，发现洋洋有细菌感染，决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成氨溴索（化痰药）开出。洋洋在接受维库溴铵输液时，刚过两三分钟，突然出现了头晕重影、嘴唇发紫、口吐白沫等异常症状，又过两三分钟已经呼之不应、停止呼吸并昏迷。整个事件，医院错误连连：医生开错药；药剂师未对该药与病情进行核对，未对处方进行审核；输液室未能提供药品处方单，致使没有采取正确的抢救措施，错失了抢救最佳时间。注射用维库溴铵说明书：本品可致呼吸肌肉松弛，使用时应给病人机械通气，直至自主呼吸恢复。组胺释放作用弱，也有支气管痉挛及过敏反应，但很少见。从药理与死者症状上看，注射用维库溴铵致呼吸肌松弛，过敏和导致支气管痉挛是致死的药物。6.实行审方制度防止医疗差错事故提高处方质量

由于临床医生对药物化学性质不甚了解、不清楚药物说明书的注意事项以及说明书内容的滞后性，各医院或多或少普遍存在不合理用药甚至有配伍禁忌的现象。不合理用药产生的毒副作用，轻则影响医疗质量，重则危害病人健康甚至生命。目前对不合理用药处方的点评，即收集处方进行分类汇总然后进行处方点评，由于时间的滞后、对不合理处方缺乏惩处措施，效果不尽人意，往往一个医生或多个医生多次重复不合理用药。

针对处方中出现的不规范处方、用药不适宜处方和超常处方每日进行专职点评并提出合理化建议。撰写医院药事信息、药讯，利用医院OA网发布药事信息并打印出来，落实到具体医生手上，提高处方质量。

谢谢大家！附录资料：不需要的可以自行删除儿科常用危急值目的提高科室工作质量，避免医疗差错事故发生，使临床能够及时掌握病人病情变化情况，并提出诊疗处理意见。定义有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。处理临床科室仅医务人员能接到有关“危急值”报告的电话，并接要求复述一遍结果