肝脏含脂质成分病变的诊断与鉴别诊断

肝脏含脂质成分病变的诊断与鉴别诊断肝脏多种病变不管良性还是恶性，都有可能含有脂肪，肿瘤脂肪成分的检出对判断病变特征及帮助鉴别诊断有较高价值。病变内脂肪可分为成熟脂肪和细胞内脂肪。成熟脂肪CT上表现为负值密度，CT值-10HU以下；细胞内脂肪肉眼不可见，CT值为正值。良性含脂质成分病变局灶性或弥漫性脂肪浸润脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤（AML）术后网膜填塞形成的假肿瘤、肝脏包膜假脂瘤肝腺瘤囊性畸胎瘤恶性含脂质成分病变肝细胞癌（HCC）原发或转移性脂肪肉瘤肝转移瘤肝脏局灶性脂肪浸润（Focalfattyinfiltrationofliver,FFIL）也称为“肝局灶性脂肪变性”(FocalFattychange，FFC),多见于如酒精、肥胖、糖尿病、高脂血症、服用类固醇药物及过度营养的人群,也有认为与乙型病毒性肝炎所造成的损害有关。影像表现CT：（1）多呈局灶、扇形或地图样密度降低；（2）无占位效应，肝脏边缘一般无膨出；（3）病灶内及周围血管走形及形态均表现正常；（4）增强后强化程度不如正常肝组织明显，形成更明显的密度差异。

MR：T1WI、T2WI多呈略高或等信号，T1WI梯度回波同相位序列呈等或稍高信号，反向位序列呈低信号。肝脂肪瘤肝脂肪瘤是一种来源于间叶组织的少见良性肿瘤，病理完全由成熟的脂肪组织构成，多见于40岁以上女性，中老年肥胖者，多无临床症状。CT：表现为脂肪密度灶，CT值在-20～-115HU之间，无明显强化。MR：T1WI及T2WI均为高信号，抑脂序列呈明显低信号。肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）肝血管平滑肌脂肪瘤是一种起源于肝脏间叶组织的良性肿瘤，由各种不同比例的血管、平滑肌细胞及成熟的脂肪组织构成。多见于女性，发病年龄26-60岁之间，多数无症状或有上腹部隐痛不适，可与肾脏AML和多发性结节硬化并发。患者肝功能、AFP检查多正常。按肿瘤各成分比例分布分型血管瘤型：由大量的畸形厚壁血管及平滑肌细胞组成，脂肪成分较少。肌瘤型：以平滑肌成分为主，脂肪成分<10%。脂肪瘤型：成熟脂肪成分>=70%。混合型：各组成成分比例相近，其中脂肪成分占10%～70%，造血细胞常见。影像表现血管瘤型

CT平扫呈等低密度或混杂密度，其内有时可见点、条状血管样钙化，MRI呈长T1稍长T2信号，钙化在T1WI、T2WI均呈低信号，CT、MR增强扫描动脉期呈明显强化，并可显示粗大扭曲的畸形血管，门脉期密度/信号仍高于同期肝实质，但较动脉期有所减退，延迟期呈低密度/信号。肌瘤型

CT平扫呈稍低密度软组织肿块，其内密度常不均匀；MR平扫呈稍长T1稍长T2信号，信号常较混杂；CT、MR增强扫描肿瘤动脉期强化较明显，门静脉期仍有强化，呈稍高或等于同期肝实质密度，延迟扫描肿瘤边缘可出现假包膜样环形强化。脂肪瘤型

CT平扫示肿瘤组织密度与脂肪相似，并可见条索状、斑片状软组织密度；MR平扫在短T1长T2脂肪信号内出现条索状、斑片状稍长T1稍长T2信号。CT、MR增强扫描脂肪成分无明显强化，条索状、斑片状软组织结构强化明显，这与肿瘤内粗大的畸形血管有关。鉴别诊断血管瘤型需与血管瘤相鉴别，肝脏血管瘤常见且常多发，增强扫描动脉期即出现强化，但通常在肿瘤边缘出现环形或结节样强化，随时间延迟逐渐向肿瘤中心强化。脂肪瘤型需与脂肪瘤、脂肪肉瘤相鉴别。脂肪瘤常由单一脂肪组成，CT呈均匀脂肪密度，增强扫描无明显强化；肝脏脂肪肉瘤发病率较HAML更低，肿瘤体积较大,而血管平滑肌脂肪瘤边界清，脂肪肉瘤其内软组织成分增强扫描呈轻度强化，可与动脉期明显强化的HAML相鉴别。肌瘤型与混合型需与肝细胞性肝癌等相鉴别。HAML多无慢性肝病病史，AFP多阴性，且HAML因其内含有畸形厚壁血管，且常较粗大，所以增强扫描常可见强化的粗大血管,即中心血管,是HAML一特征性影像表现肝腺瘤肝腺瘤为少见肝脏良性肿瘤，多发生于口服雌激素育龄期妇女，男性的肝腺瘤与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。CT：细胞内结合脂质较多，CT平扫呈均质等稍低密度，动脉期多呈均匀或较均匀明显强化，门脉期及延迟期强化更趋均匀但密度有所下降，接近正常肝组织MR：T1WI呈等或略低信号，T2WI轻度高信号，反相位信号降低，需与FNH鉴别，肝腺瘤一般无坏死，FNH可摄取肝细胞特异性对比剂，肝腺瘤不摄取。肝畸胎瘤肝畸胎瘤可能源自原始生殖细胞，单纯性畸胎瘤AFP多正常，未成熟畸胎瘤或畸胎瘤发生恶变时AFP可明显升高。CT：肝脏内较大囊性或囊实混合性肿块,边界清楚,内含脂肪密度影和发育不全的骨骼和牙齿,也可见自囊壁突起的实性结节影。MR：T1WI及T2WI均呈混杂信号，边界清楚，牙齿、钙化在T1WI及T2WI均呈低信号，脂肪在T1WI及T2WI均呈高信号。影像表现CT多表现为肝脏内较大的囊性或囊实混合性肿块,多突出向肝外生长,边界清楚,内含脂肪密度影和发育不全的骨骼和牙齿,也可见自囊壁突起的实性结节影。MRT1WI及T2WI均呈混杂信号，边界清楚，牙齿、钙化在T1WI及T2WI均呈低信号，脂肪在T1WI及T2WI均呈高信号。肝脏术后网膜填塞含脂质成分肝细胞癌含脂质成分肝细胞癌是指癌组织中内有脂肪堆积或癌细胞有明显的脂肪变性，是肝细胞癌的一种特殊类型，约占肝细胞癌的0%～2％，且小于1.5cm的高分化HCC常发生弥漫脂肪变。影像表现早期HCC的脂肪变性多数均匀分布于肿瘤组织中，难以被检测到，但可引起肿瘤病灶密度的减低。晚期HCC则在肿瘤内形成局部脂肪沉积表现，CT表现为CT值在-10～-40Hu的低密度灶；在MRI上表现为T1WI及T2WI均呈高信号，脂肪抑制序列呈低信号的典型脂肪组织表现。特征性表现：（1）脂肪变性细胞主要以斑片状形式散在分布于病灶外周区域，中心区域相对少。（2）其实质部分的影像学表现与普通类型HCC相似，在CT平扫呈不均匀低密度灶，MR平扫呈不均匀长T1长T2信号，增强扫描多呈典型的“快进快出”改变，多有假包膜。肝脂肪肉瘤脂肪肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤,表现为不同分化程度的异型脂肪母细胞。好发年龄为40～60岁，好发于肢体和腹膜后的软组织深部，原发在肝脏的脂肪肉瘤罕见。病理学上分为五个亚型:分化良好型、粘液样型、圆细胞型、多形性型和去分化型。其中分化良好型和粘液样型发病年龄小,下肢患病率高,转移少见。但粘液样型晚期也可发生转移。圆细胞型及多形细胞型发病年龄较大,易复发且可转移。影像表现分化型主要是由分化近乎成熟的脂肪细胞组成,故CT平扫示肿瘤组织密度与脂肪相似,并可见不规则间隔的增厚,MRI可见在短T1长T2脂肪信号内出现不规则增厚的低信号间隔。增强扫描间隔有强化,有时病灶内同时可见云絮状和条索状强化灶。黏液型是由不同分化阶段的脂肪母细胞、丛状分支状的毛细血管和黏液样基质组成。CT平扫时,其密度比肌肉低,MRIT2WI信号比脂肪高,呈与水相似的病灶；在CT增强扫描时,病灶呈网状、片状延迟强化。圆形细胞型和多形型基本不含较成熟的脂肪成分,不含或仅含少量黏液成分,且易发生坏死,故影像学表现为质地不均的软组织肿块,CT平扫呈骨骼肌密度,其内坏死灶增强扫描不强化,MRIT2WI表现为略高、等混杂信号。肝转移瘤在肝脏的转移瘤中，几乎是没有含脂肪成分的，而发生在小肠的肿瘤，因能合成血管活性肠肽，肿瘤细胞胞质内含有脂质。转移性脂肪肉瘤FCC肝脂肪瘤AML肝畸胎瘤肝腺瘤肾上腺残余瘤含脂肝癌原发性脂肪肉瘤转移瘤年龄各年龄成人40岁以上26-60岁婴幼儿、儿童育龄期1-62岁40-60岁婴幼儿、60-70岁中老年性别无差异女性女性女性女性——男性女性——临床特征饮酒、肥胖等肥胖多无慢性肝病史——口服避孕药——多有慢性肝病史——原发肿瘤病史发生部位左叶内侧段前内缘邻近镰状韧带处及胆囊周边区域——肝右叶多见——肝右叶多见肝右后叶包膜下肝脏边缘外周区域————实验室检查高脂血症——AFP及肝功能正常恶变时AFP升高可有肝功能异常类固醇激素升高AFP及肝功能异常——肿瘤标记物可升高脂肪含量超过肝湿重5%多10%-90%不等三种胚层成分不等胞内脂质较多胞内脂质较多较少，一般<10%不同类型含量不同少脂肪分布细胞内，大体多呈楔形均匀分布与脂肪内血管影和围绕平滑肌构成洋葱皮样或类似漩涡状强化——仅7%表现为巨观脂肪，呈均匀片状分布散在多发生于坏死区域，呈散在分布，镶嵌状——散在包膜无可有或无无有有可有薄层假包膜有可