微.小结节肺癌外科治疗

微.小结节肺癌外科治疗广东医科大学附属医院胸心外科

广东医科大学附属医院胸心外科肿瘤发病第1位肿瘤死因第1位近30年全国死亡率上升465%近5年农村发病率和死亡率呈上升趋势我国肺癌发病形势与变迁发病率死亡率全国死因调查报告（2008年）

2010中国肿瘤登记年报中国在过去的30年中，肺癌死亡率上升了465%肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因肺癌手术占全國三甲醫院胸外科手術之首位.广东医科大学附属医院胸心外科影像学技术提高人群健康意识的增强肺结节---肺内微.小结节微结节：直径在5~10mm的结节小结节：直径在11~20mm的结节粟粒型结节：直径<5mm的结节

早期发现广东医科大学附属医院胸心外科

纯磨玻璃结节

部分磨玻璃结节或混合性非实性结节

实性结节

根据肺内微.小结节的密度广东医科大学附属医院胸心外科磨玻璃密度影（GGO）：指在薄层CT上病变边界清或不清的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中的细小血管和细支气管影

纯磨玻璃密度影（pGGO）：不含实性成分混合性磨玻璃密度影（mGGO）：含实性成分磨玻璃密度结节（GGN）：病灶边界清楚，形态类圆形，表现为结节状

pGGN、mGGN

广东医科大学附属医院胸心外科

概念

纯磨玻璃结节局灶性、均匀的云雾状密度增高影，是一种非特异性影像学表现，可见多种性质的病变，CT值－600HU左右进展缓慢，或数年无变化病理:炎性病变、局灶性纤维化、非典型腺样增生（AAH）、原位癌（AIS）AAH、AIS恶性程度低，预后良好，5年生存率达100%广东医科大学附属医院胸心外科纯磨玻璃结节非典型腺样增生（AAH）：发病率2.8%，60岁以上人群发病率6.6%，是癌前病变或分化良好的腺癌原位癌（AIS）：多为女性，在肺癌中比例约24%，局灶性AIS最常见，约占50%，未侵犯周围血管间质广东医科大学附属医院胸心外科纯磨玻璃结节AAH和AIS的鉴别肿瘤微血管CT成像征：磨玻璃病灶周边有微细血管（外源性血管）进入内部，内部有微血管分支（内源性血管）出现CT密度值变化：动态随访期间，病灶CT值前后相差超过100HU，提示AAH向AIS转化和演变病理：AAH病灶内细胞呈不连续、松散的排列；AIS肿瘤细胞单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，无血管、间质或胸膜侵袭，无肺泡塌陷广东医科大学附属医院胸心外科

肺磨玻璃影（GGO-groundglassopacity）弥漫性散在生长，或在局部弥漫性生长多见于良性病变，局灶性生长的要当心肺原位腺癌=体检发现的、长期存在的、偶发性纯磨玻璃结节+肿瘤微血管CT成像征广东医科大学附属医院胸心外科

空泡型GGO胸膜凹陷支气管充气征广东医科大学附属医院胸心外科

荷包蛋型GGO广东医科大学附属医院胸心外科

左上肺AAH左下肺AIS

病例1双肺多发结节广东医科大学附属医院胸心外科部分磨玻璃结节或

混合性非实性结节实性成分多为浸润性腺癌，≤5mm以微浸润性腺癌(MIA)多见MIA侵犯周围血管间质<5mm，不会转移，切除后5年生存率达100%早期肺癌，5年生存率达75%-80%，其中MIA的5年生存率达100%广东医科大学附属医院胸心外科

病灶部分为AIS，部分为MIA

病例2右上肺结节广东医科大学附属医院胸心外科

右上肺混合性病灶，胸膜凹陷

病例3右上肺结节广东医科大学附属医院胸心外科

病灶中心区实性部分为浸润癌，磨玻璃部分为AAH

病例3右上肺结节广东医科大学附属医院胸心外科实性结节致密均匀的小结节病理为浸润性腺癌（IA）：预后好的非粘液样鳞屑样生长病变预后中等的以乳头、腺泡为主的腺癌亚型预后差的实体微乳头型病变、浸润性粘液腺癌以及胶样腺癌5年生存率下降到50%广东医科大学附属医院胸心外科

右上肺IA

病例4右上肺结节广东医科大学附属医院胸心外科AAHAISMIA浸润性腺癌invasiveadenocarcinoma(IAC)

广东医科大学附属医院胸心外科

孤立肺结节处理策略广东医科大学附属医院胸心外科术前检查纯GGO行LDCT或HRCT检查，支气管镜以及骨扫描等检查阳性率低mGGO、病灶与肺血管关系密切或怀疑淋巴结转移时增强CT检查PET/CT一般不推荐广东医科大学附属医院胸心外科广东医科大学附属医院胸心外科广东医科大学附属医院胸心外科NCCN和Fleischner主要参考NLST试验结果，数据主要来自于E-ELCAP和NELSON试验对于>5mm的孤立性纯磨玻璃

Fleischner：应该在发现3个月进行随访，以明确其持续存在，之后每年复查1次CT，至少持续3年

NCCN：建议6个月进行随访，之后每年复查

1次CT，至少持续2年广东医科大学附属医院胸心外科筛查人群选择高危人群：年龄在55-74岁之间，有肿瘤家族史，每年吸烟至少30包，目前正在吸烟或戒烟不超过15年对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群，不建议进行常规筛查广东医科大学附属医院胸心外科手术治疗微创胸腔镜手术是GGO早期肺癌的首选治疗方式广东医科大学附属医院胸心外科术前定位CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、HooK-Wire定位、放射性示踪剂注射；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧广东医科大学附属医院胸心外科术中定位B超探头定位、术中CT定位广东医科大学附属医院胸心外科

手术方式

肺叶切除肺段切除楔形切除淋巴结清扫或淋巴结采样广东医科大学附属医院胸心外科

病例5女，74岁；体检发现肺肿块1年余；体查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大，心肺体查未及异常；胸部CT：左上肺磨玻璃结节。广东医科大学附属医院胸心外科左上肺病灶术后病灶标本支气管结构左上肺动静脉及分支术后肺门结构

左上肺固有段切除术.mp4广东医科大学附属医院胸心外科

多发肺结节的外科治疗策略广东医科大学附属医院胸心外科多发结节实性结节非实性结节GGOs或GGNs广东医科大学附属医院胸心外科

双肺结节

右上肺腺癌

左上肺腺鳞癌广东医科大学附属医院胸心外科

双肺多发结节

左上肺AAH

左下肺AIS广东医科大学附属医院胸心外科

多发磨玻璃结节影像学表现为多发磨玻璃结节影为主型或显微镜下表现为具有鳞屑状成分的肺癌越来越多见预后良好，淋巴结和远处转移率低广东医科大学附属医院胸心外科细支气管肺泡干细胞（BASCs）→AAH→AIS→MIA→IAAAH多发时，在同一肺叶或不同肺叶可以出现AAH与AIS或MIA同时存在或先后出现、不同时存在的现象，称为同时性多原发肺癌（SMPLC）或异时性多原发肺癌（MMPLC）广东医科大学附属医院胸心外科广东医科大学附属医院胸心外科第八版TNM分期对于多发的毛玻璃影/鳞屑状生长的肿瘤，T分期以肿瘤最大病灶作为标准，并在括号中写明肿瘤的数量或m，纯的毛玻璃影<5mm或AHH不计算在内，如T1a（3）N0M0或T1b（M）N0M0TheIASLClungCancerProject:BackgroundDataandProposalsfortheApplicationofTNMStagingRulestoLungCancerPresentingasMultipleNoduleswithGroundGlassorLepidicFeaturesoraPneumonic-TypeofInvolvementintheForthcomingEighthEditionoftheTNMClassification广东医科大学附属医院胸心外科非贴壁生长型GGO和鳞屑样腺癌具有不同的肿瘤学行为第一种亚型为局灶性和浸润性肿瘤第二种亚型具有懒惰肿瘤的特性鳞屑样腺癌为多灶性肿瘤具有两个或更多同侧或双侧GGOs不应视为同时性的不同肿瘤，而是单个多灶性疾病，如：多灶性肺癌（MPLC）1.GuB,BurtBM,MerrittRE,etal.Adominantadenocarcinomawithmultifocalgroundglasslesionsdoesnotbehaveasadvanceddisease.AnnThorac

Surg2013;96:411–8.2.OkadaM,KoikeT,HigashiyamaM,YamatoY,KodamaK,TsubotaN.Radicalsublobarresectionforsmall-sizednon-smallcelllungcancer:amulticenterstudy.JThoracCar-diovasc

Surg2006;132:769–75.

广东医科大学附属医院胸心外科如果为多原发性肺癌（MPLCs），所有结节均应切除如果为多灶惰性肿瘤，切除肿瘤主病灶+方便切除的GGO，其他纯GGO予以监测问题：MPLC的术前诊断广东医科大学附属医院胸心外科？MPLC的术前诊断那个病灶需要切除？那个病灶需要保留？广东医科大学附属医院胸心外科肿瘤影像学特征存在差异或伴有GGO提示为MPLC切除的优先级别，应根据肿瘤病灶影像学的表现予以判断，如实性肿瘤一侧应先予切除应根据患者的实际肺功能情况作出治疗决策目前无明确指南，最好能通过临床多学科讨论决定治疗方案1.BaisiA,DeSimoneM,RavegliaF,CioffiU.Whatreallyaff-ectssynchronouspulmonaryadenocarcinomamanagement?(letter).AnnThorac

Surg2015;100:1506–7.2.shikawaY,NakayamaH,ItoH,etal.Surgicaltreatmentfor